周 群 余 洋 張瓊月 胡 月

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty， TKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)退行性疾病最有效的方法[1]。近年來(lái)我國(guó)每年接受TKA的人數(shù)在100萬(wàn)左右[2]，并以每年11%的速度遞增[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，TKA的成功率得到了顯著提高，據(jù)報(bào)道近15年TKA的成功率已達(dá)到90%[4]。但是，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出院后康復(fù)訓(xùn)練不到位、患者及家屬術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏等原因，常導(dǎo)致患者恢復(fù)效果不理想以及各種并發(fā)癥,如膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)等[5]，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，使其術(shù)后二次返修率達(dá)8%[6]。有研究[7]表明，對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理可幫助患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高手術(shù)治療效果及患者生存質(zhì)量。同時(shí)，還可提高患者滿意度[8]；提高其功能鍛煉的依從性[9-10]。但延續(xù)護(hù)理的干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，為了減少盲目隨訪，提高延續(xù)護(hù)理的臨床效率，節(jié)約醫(yī)療成本，本文基于Meta分析的方法，全面檢索關(guān)于延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的作用及時(shí)間因素對(duì)患者康復(fù)效果的影響，以期為臨床延續(xù)護(hù)理工作提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索建庫(kù)至2018年2月已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)。檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)為Cochrane Library、Web of Science、 PubMed、Embase;中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為：“continuity of care/continuity of nursing/continuum of care/continuance of care/continuing care/continuous care/continuity of inpatient care/continuity of patient care/continuity of hospital care/continuing supportive care*/transitional care/care transition*/transition* of care/seamless care/discharge plan*/*discharge program*/*discharge service*/support* program*/support* discharge/telephone follow-up/nurse follow-up/home follow-up”“total knee arthroplasty” “arthroplasty, replacement”“joint prosthesis”“TKA”“randomized controlled trial/random*”；中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為：“延續(xù)護(hù)理/延續(xù)性護(hù)理/連續(xù)護(hù)理/連續(xù)性護(hù)理/延伸護(hù)理/家庭訪視/電話隨訪/無(wú)縫隙護(hù)理/出院計(jì)劃/家庭護(hù)理/社區(qū)護(hù)理/健康教育/康復(fù)護(hù)理” “全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/關(guān)節(jié)置換” “隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/隨機(jī)*”。無(wú)其他條件限制，并從已發(fā)表文章所附參考文獻(xiàn)中手工檢索可能漏掉的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：公開(kāi)發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)資料完善。語(yǔ)種:中文或者英文。研究對(duì)象：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，年齡、性別、種族等不限。干預(yù)措施：試驗(yàn)組采取延續(xù)護(hù)理措施；對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理或非延續(xù)護(hù)理措施。結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，次要指標(biāo)為日常生活能力、生活質(zhì)量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)中發(fā)表時(shí)間點(diǎn)靠后的文獻(xiàn)；研究結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，向文章作者索要數(shù)據(jù)不得的文獻(xiàn)；未對(duì)延續(xù)護(hù)理的時(shí)間因素(干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間等)做具體描述的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，雙方討論并咨詢第3名研究人員，由其決定是否納入。首先每名研究者按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏等7個(gè)方面。評(píng)價(jià)員需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，則文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為A；如部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為B；完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究質(zhì)量等級(jí)評(píng)為C，方法質(zhì)量等級(jí)為C者不納入本次分析。2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制定標(biāo)準(zhǔn)化的表格，獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括納入文獻(xiàn)的題目、作者、研究對(duì)象的基本資料、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)果等。

1.4 資料分析與方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)連續(xù)性資料如采用相同測(cè)量工具，則用均數(shù)差(mean difference，MD)進(jìn)行分析，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，所有分析均計(jì)算95%CI。通過(guò)Cochrance Q檢驗(yàn)計(jì)算I2值確定各研究間異質(zhì)性，如果各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),使用固定效應(yīng)模型；如果研究間具有異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%)，但結(jié)果無(wú)臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如果無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索到文獻(xiàn)2 695篇，其中中文文獻(xiàn)136篇，英文文獻(xiàn)2 559篇；經(jīng)Endnote X7查重后剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得2 573篇；閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后獲得文獻(xiàn)81篇；閱讀全文后獲得文獻(xiàn)19篇，進(jìn)一步深度閱讀后最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)13篇[11-23]。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11-23]描述了隨機(jī)方法，3項(xiàng)研究[22-23]報(bào)告了分配方案隱藏，1項(xiàng)研究[21]對(duì)研究干預(yù)者實(shí)施了盲法，2項(xiàng)研究[21-22]對(duì)測(cè)評(píng)者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者實(shí)施了盲法。3項(xiàng)研究[21-23]報(bào)告了退出和失訪情況，并做了相應(yīng)解釋和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。13項(xiàng)研究[11-23]選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)，患者的基線資料在13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11-23]組間均具有可比性。13項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，研究的方法學(xué)質(zhì)量見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 延續(xù)護(hù)理對(duì)TKA患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

7篇研究[11-12,15-18,20]使用了HSS量表測(cè)量患者的膝關(guān)節(jié)功能。其中2項(xiàng)研究[12,16]隨訪超過(guò)了6個(gè)月， 1項(xiàng)研究[17]在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)將結(jié)果轉(zhuǎn)化為二分類資料， 無(wú)法進(jìn)行合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性(I2=93%,P<0.1),因各研究隨訪時(shí)間不盡相同可能存在臨床異質(zhì)性，因此采用以隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月進(jìn)行亞組分析，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)護(hù)理能提高TKA患者的膝關(guān)節(jié)功能，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.02,95%CI(5.60,10.44)，P<0.001];但對(duì)于隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月，在提高患者膝關(guān)節(jié)功能方面康復(fù)效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91)。

表1 納入研究的基本特征

注：①電話隨訪；②網(wǎng)絡(luò)隨訪；③門診復(fù)查；④家庭隨訪;HSS(hospital for special surgery)，特種外科醫(yī)院評(píng)分；SF-36(the short Form-36 questionnaire)，健康調(diào)查簡(jiǎn)表；VAS(visual analogue scale/score)，視覺(jué)模擬評(píng)分法；GQOLI(general quality of life inventory)，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷；ESCA(the exercise of self-care agency scale)，自我護(hù)理能力測(cè)定量表；ADL(activities of daily living),日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表；WOMAC(the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index)，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)TKA患者日常生活能力的影響

4篇研究[12-14,19]使用了Barthel指數(shù)量表測(cè)量TKA患者的日常生活能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在異質(zhì)性，以隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月進(jìn)行亞組分析，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)護(hù)理能提高TKA患者的日常生活能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.13,95%CI(2.50,5.75)，P<0.001];但對(duì)于隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月，在提高患者日常生活能力效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84)。

2.3.3 延續(xù)護(hù)理對(duì)TKA患者生活質(zhì)量的影響

共有4項(xiàng)研究[16,21-23]采用SF-36對(duì)TKA患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，1項(xiàng)研究由于未報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)差無(wú)法進(jìn)行合并效應(yīng)量，因此共有3項(xiàng)研究納入Meta分析。分別以各維度為指標(biāo)分別進(jìn)行Meta分析，其異質(zhì)性檢驗(yàn)均存在異質(zhì)性，以隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月進(jìn)行亞組分析，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)護(hù)理具有以下優(yōu)勢(shì)。①提高患者生理功能[SMD=4.86,95%CI(1.69, 8.02)，P=0.003]；②緩解患者軀體疼痛[SMD=3.50，95%CI(1.06，5.95)，P=0.005]；③改善患者總體健康[SMD=5.93，95%CI(2.45，9.41)，P=0.0008]；④提高患者活力[SMD=3.80，95%CI(1.01，6.58)，P=0.005]；⑤提高患者社會(huì)功能[SMD=3.90，95%CI(-0.08，8.06)，P=0.006]；⑥提高患者情感職能[SMD =4.05，95% CI (-3.33，11.43)，P=0.02]；⑦提高患者心理健康[SMD=3.74，95% CI (1.04，6.43)，P=0.0007]。常規(guī)護(hù)理與延續(xù)護(hù)理在提高患者生理職能方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD =5.11，95% CI (-0.11，10.34)，P=0.06]。

對(duì)于隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月，延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，二者在以上各維度的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各維度檢驗(yàn)結(jié)果分別為：生理功能(χ2=0.01，P=0.91)、生理職能(χ2=1.08，P=0.30)、軀體疼痛(χ2=0.00，P=0.99)、總體健康(χ2=0.16，P=0.69)、活力(χ2=0.05，P=0.83)、社會(huì)功能(χ2=0.02，P=0.89)、情感職能(χ2=0.21，P=0.65)、心理健康(χ2=0.05，P=0.05)。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量有待提高

盡管本次納入的13項(xiàng)研究均符合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，研究質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。13項(xiàng)研究中，7項(xiàng)研究[13-15,17-20]隨機(jī)分配方法不正確，僅3項(xiàng)研究[21-23]采用了隨機(jī)分配方案隱藏，2項(xiàng)研究[21-22]正確地實(shí)施了盲法。3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21-23]報(bào)告了退出和失訪情況。后續(xù)相關(guān)研究在隨機(jī)、分配隱藏、盲法和數(shù)據(jù)完整性方面需進(jìn)一步提高嚴(yán)謹(jǐn)性，以達(dá)到更高的質(zhì)量水平。

3.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)TKA患者的康復(fù)具有促進(jìn)作用

Haggerty等[24]指出延續(xù)護(hù)理具有以下作用：信息的延續(xù)、管理的延續(xù)以及關(guān)系的延續(xù)。本研究納入的延續(xù)護(hù)理方式主要為電話、網(wǎng)絡(luò)、門診隨訪，醫(yī)護(hù)工作者定期隨訪，保持與患者聯(lián)絡(luò)、病情信息以及對(duì)患者管理的延續(xù)，使患者及家屬掌握護(hù)理、康復(fù)方面的相關(guān)知識(shí)，從而提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。本Meta分析結(jié)果顯示，在相同隨訪時(shí)間的前提下，延續(xù)護(hù)理能促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量，且其康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。上述結(jié)果顯示了延續(xù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者院外康復(fù)中發(fā)揮的潛力和作用。

3.3 延續(xù)護(hù)理時(shí)間因素對(duì)全膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者康復(fù)效果的影響

本Meta分析顯示，無(wú)論隨訪時(shí)間是否超過(guò)6個(gè)月，在以膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力以及患者的生活質(zhì)量為結(jié)局指標(biāo)時(shí)，延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，二者對(duì)TKA患者康復(fù)的促進(jìn)作用的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可推斷，延續(xù)護(hù)理可促進(jìn)患者康復(fù)，而隨訪時(shí)間因素是影響患者康復(fù)效果的重要因素之一，且延續(xù)護(hù)理的隨訪時(shí)間并不是越長(zhǎng)越好，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理隨訪的最佳時(shí)間可能為6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月的隨訪對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、生活質(zhì)量方面的促進(jìn)作用與6個(gè)月內(nèi)比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為：(1)與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間有關(guān)；(2)當(dāng)延續(xù)護(hù)理對(duì)患者的刺激達(dá)到一定程度時(shí)，機(jī)體對(duì)延續(xù)護(hù)理的反應(yīng)可能呈現(xiàn)飽和狀態(tài)。因此，隨訪時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能不能使患者繼續(xù)受益，而且還可能浪費(fèi)醫(yī)療資源。

3.4 本研究的局限性及啟示

本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要為延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理2種方法的單純比較，限于時(shí)間、人力、物力等原因，本研究?jī)H納入已發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且各指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)量較少，無(wú)法繪制漏斗圖，存在發(fā)表偏倚的可能。部分研究樣本量較小，可能存在樣本量不足而影響數(shù)據(jù)分析結(jié)果的情況。目前針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理研究還較為局限于膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力方面，對(duì)于最佳延續(xù)護(hù)理的干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間以及評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的研究還未見(jiàn)報(bào)道，故今后需從延續(xù)護(hù)理的時(shí)間因素為切入點(diǎn)進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步探討延續(xù)護(hù)理時(shí)間因素對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的影響。