王華 席新

摘? 要：社會醫(yī)療資源有限，采用分級制診療制度可以調(diào)節(jié)醫(yī)療資源分配，改善醫(yī)療資源分配狀況。醫(yī)聯(lián)體下分級診療制度還存在著分級不明確、落實不到位等諸多問題，限制了醫(yī)聯(lián)分級診療制度的作用發(fā)揮?；卺t(yī)聯(lián)體下，該文將從分級診療制度與現(xiàn)狀、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式與現(xiàn)狀、醫(yī)聯(lián)體下的分級診療制度實施建議3個方面進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)分級診療制度建設(shè)。

關(guān)鍵詞：分級診療? 制度分析? 醫(yī)聯(lián)體

中圖分類號：R197 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2020）03（c）-0033-02

在1997國家衛(wèi)生改革文件中就提出了要建立“雙向”轉(zhuǎn)診制度，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入到職工醫(yī)保體系中，并出臺相關(guān)文件用于豐富完善該制度內(nèi)容。隨著“雙向”轉(zhuǎn)診制度不斷發(fā)展，于2006年形成了“分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”，用于改善我國醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀。就此以后，我國一直以來都非常重視發(fā)展與建設(shè)分級診療制度，優(yōu)化醫(yī)療資源使用狀況，提升國民醫(yī)療水平。

1? 分級診療制度與現(xiàn)狀

分級診療制度目的是為了優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提升基層醫(yī)療就診率，具體體現(xiàn)在4個方面：雙向轉(zhuǎn)診、加強基診、一體聯(lián)動、急慢分治療，充分利用基層醫(yī)療資源，緩解三甲醫(yī)院就診壓力。但4個方面執(zhí)行過程中存在著形式化、模糊化等諸多問題，限制了分級診療制度醫(yī)療資源作用發(fā)揮。

1.1 形式化基診

基層首診，鼓勵患者在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診，提升基層醫(yī)療資源利用率。但在實際執(zhí)行過程中基層首診率并不高，更多的是流于表面形式。主要原因為醫(yī)療專業(yè)水平限制，基層醫(yī)療機構(gòu)由于薪資待遇等問題無法留住高水平醫(yī)療人才，導(dǎo)致基層單位醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)水平有限，容易出現(xiàn)誤診、低效診治現(xiàn)象，增加了患者對于基層醫(yī)療的不信任感，導(dǎo)致基層首診率不高。雖然國家出臺了一部分管理基層首診的優(yōu)化政策，但鼓勵效果不足，無法發(fā)揮基層首診作用。例如：由基層首診轉(zhuǎn)診后費用相對比較低，部分群眾僅到基層首診開定向轉(zhuǎn)診單，基層首診醫(yī)療作用價值不高，無法最大化地體現(xiàn)其作用。

1.2 模糊化分級

分級制度實施的關(guān)鍵在于分級，分級不明確就會導(dǎo)致醫(yī)療資源分配模糊化，患者依然集中于二、三級醫(yī)院中就診?！半p向轉(zhuǎn)診”是實現(xiàn)疾病急慢分制的重要手段，調(diào)節(jié)患者回流。但該制度實行過程中回流不足，社區(qū)醫(yī)院被納入到職工醫(yī)保體系當(dāng)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診患者向公立醫(yī)院流入多，回流少。分析主要原因是因為兩種醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性有所差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要由國家撥款，而后者需要自負(fù)盈虧，因此公立醫(yī)院即使醫(yī)療資源十分緊張，也不會主動推進(jìn)患者回流工作開展。同時，缺乏相關(guān)政策明確規(guī)定回流的硬性指標(biāo)，導(dǎo)致“雙向轉(zhuǎn)診”變“單向轉(zhuǎn)診”，患者回流效果微弱。從實際情況考慮，公立醫(yī)院相比于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療水平更高，患者在能夠自行支付醫(yī)療費用的情況下多會選擇最優(yōu)醫(yī)療機構(gòu)。

1.3 醫(yī)療能力不足

分級診療“雙向轉(zhuǎn)診”中存在著患者向下流動困難的問題。究其原因，主要在于基層醫(yī)療服務(wù)能力不足，導(dǎo)致患者上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難，患者流失較為嚴(yán)重。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要存在著硬件與軟件方面不足兩方面的問題。

（1）硬件方面不足：第一，服務(wù)體系不健全，機構(gòu)面積不達(dá)標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)無法完全達(dá)標(biāo);第二，醫(yī)生水平不高，多為全科醫(yī)生。全科醫(yī)生缺乏應(yīng)用的學(xué)術(shù)地位，為二級學(xué)科，相關(guān)人才培養(yǎng)不到位。多數(shù)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷不高，專業(yè)水平不高。第三，藥品不健全，基層機構(gòu)在用藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行國家政策，但存在著藥品品種不全、目錄不統(tǒng)一等諸多問題，導(dǎo)致患者回流時無法享受同等藥品醫(yī)療服務(wù)。

（2）軟件方面不足：第一，沒有學(xué)習(xí)平臺?；鶎俞t(yī)生往往是“一次充電，終身放電”，醫(yī)療服務(wù)服務(wù)水平難以提高，甚至滯后于主流診斷方法，加深患者對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的誤解。第二，薪資待遇低。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)具有絕大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)的特點，薪資待遇比較低，無法留住高水平人才。第三，接診患者人數(shù)少?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)患者由于接診人數(shù)較少，診治技術(shù)也就得不到提升，醫(yī)療經(jīng)驗積累十分緩慢。

1.4 信息阻滯嚴(yán)重

推行分級醫(yī)療要確保醫(yī)療信息互聯(lián)，如果患者既往醫(yī)療病史、治療方案無法共享，也就無法將患者分流。主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，無檢驗互認(rèn)機制。患者在實際治療過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)更換醫(yī)療機構(gòu)后重新進(jìn)行檢驗現(xiàn)象。第二，信息不共享。信息化發(fā)展有助于提升醫(yī)療機構(gòu)管理效率，增強彼此之間的聯(lián)系，便于轉(zhuǎn)診工作開展，對接患者各項信息。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都已經(jīng)實現(xiàn)了對內(nèi)信息化管理，但對外醫(yī)療信息交接不暢，患者上線轉(zhuǎn)診機構(gòu)無法相互調(diào)閱醫(yī)療信息。

2? 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式與現(xiàn)狀

醫(yī)聯(lián)體相比于分級診療制度提出比較晚，于2017年《政府工作報告中》提出了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，充分調(diào)動各項醫(yī)療資源參與到醫(yī)院聯(lián)合建設(shè)中，發(fā)揮三級公立醫(yī)院的發(fā)展帶頭作用，借助考核機制、激勵機制、幫扶機制整體提升醫(yī)療水平。在醫(yī)療體發(fā)展模式下，將醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展一體化，上下貫徹同一指標(biāo)，提升醫(yī)療專業(yè)水平、服務(wù)水平、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。在醫(yī)療體發(fā)展模式下開展分級診療制度，可以從根源上解決分級效果不佳等諸多。在現(xiàn)有醫(yī)療資源環(huán)境下，構(gòu)建分級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對于優(yōu)化資源分配、促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展意義重大。但與此同時，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下實施分級診療制度，可以解決基層醫(yī)療機構(gòu)水平不高，醫(yī)院信息阻塞所造成的分級困難。

2011年我國在傷害開展醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，統(tǒng)計上海市國家公立醫(yī)療機構(gòu)，并對不同層級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行定位，以三甲醫(yī)院為驅(qū)動力，上下一體發(fā)展，提升基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)水平。截止到2019年，我國已有數(shù)百個城市進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，經(jīng)過磨合、嘗試、總結(jié)，大致形成了4種模式：第一種，由市級公立醫(yī)院牽頭，將專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、護(hù)理院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入到其中，共享醫(yī)療資源，相互補充其醫(yī)療功能。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)調(diào)查顯示患者向下轉(zhuǎn)移數(shù)量可達(dá)35%。第二種，醫(yī)療共同體，主要通過整合基層資源的方式提升醫(yī)療水平，將村、鄉(xiāng)、縣醫(yī)療水平進(jìn)行優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)療資源、利益、責(zé)任共享，提升基層醫(yī)療水平，加快整體分級診療制度建設(shè)。第三種，?？坡?lián)盟，根據(jù)?？葡嗤蚤_展區(qū)域內(nèi)特色聯(lián)盟，加強學(xué)術(shù)交流，提升診療水平。第四種，網(wǎng)絡(luò)協(xié)作，公立資源轉(zhuǎn)過程中存在著地域限制與時間限制，各個醫(yī)療機構(gòu)可以通過網(wǎng)絡(luò)的形式進(jìn)行醫(yī)療協(xié)作，此種方式操作方法相對比較簡單，還可以用于協(xié)調(diào)各個省之間的醫(yī)療協(xié)作發(fā)展。但也應(yīng)該看到，借助醫(yī)聯(lián)體模式推動的功能分級診療制度也存在著較為明顯的局限性，因此在醫(yī)聯(lián)體模式下建設(shè)分級診療制度還需要結(jié)合落實分級診療制度過程中存在問題進(jìn)行改進(jìn)。

3? 醫(yī)聯(lián)體下的分級診療制度實施建議

醫(yī)療主體之間不共享就容易出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象，各個醫(yī)療機對于轉(zhuǎn)診、分流患者興趣不高，無法充分調(diào)動各級機構(gòu)的參與積極性。弱化公立醫(yī)院的盈利屬性，如收支兩條線;加強市場對于基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)控作用，如工資績效。完善相關(guān)的法律法規(guī)，從法律上明確醫(yī)聯(lián)體合法權(quán)利，并給予相應(yīng)的財務(wù)補貼。地方在推行醫(yī)聯(lián)體的過程中也能夠有章可循。與此同時，改革醫(yī)保制度，統(tǒng)一藥品，實現(xiàn)差異化報銷制度。

4? 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體有助于推動國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提升醫(yī)療整體水平，為分級診療制度落實提供重要保障。但在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展背景下進(jìn)行分級診療，還需要結(jié)合具體的實際情況改善策略。只有如此，才能夠真正地推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

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