郝軍艦，馮智明，謝銘，才新

（青海紅十字醫(yī)院 急診外科，青海 西寧810000）

隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，危險因素也隨之迅速增加，高速公路及機動車的普及、高層建筑的建設、化學爆炸等均為人們埋下隱患，嚴重腹部創(chuàng)傷是該種情況下發(fā)生的一種危險度極高的疾病，損傷后的首次治療是決定該疾病術后恢復的重要基礎。損傷控制外科手術就是治療該疾病的優(yōu)選方法，該治療方式注重創(chuàng)傷后的生命救護和人體病理生理改變［1］。本研究探討損傷控制外科手術在嚴重腹部創(chuàng)傷中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2015年1月至2017年1月于我院外科進行治療的嚴重腹部創(chuàng)傷患者共30例作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床常規(guī)診斷確診為嚴重腹部創(chuàng)傷者；②所有研究對象均為自愿參加本研究；③患者精神活動正常，能夠清楚表述自我感覺。排除標準：①精神活動障礙，不能進行完整清楚表述者；②中途退出本研究者。30例患者隨機分為實驗組和對照組各15例。實驗組男9例，女6例；年齡23～53歲，平均年齡 （35.2±3.4）歲；致傷原因，車禍傷5例，墮落傷 3例，銳器傷4例，爆炸沖擊傷3例。對照組男8例，女7例；年齡20～51歲，平均年齡 （34.1±2.1）歲；致傷原因，車禍傷6例，墮落傷4例，銳器傷3例，爆炸沖擊傷2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2診斷方法①詢問病史：詢問患者或朋友、家屬受傷原因及傷時姿勢，若患者清醒可根據(jù)患者疼痛部位對相關臟器進行檢查，若患者昏迷則極易造成部分病情不能準確掌握［2］。②體格檢查：患者具有腹膜刺激征，如腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內臟器損傷的重要體征；腸鳴音減弱或消失。③輔助檢查：超聲檢查確診內臟損傷情況，有無實質性臟器損傷和出血；診斷不明確者如果生命體征平穩(wěn)，可進一步行CT檢查確診。

1.3手術方法對照組施行常規(guī)外科手術，即患者入院后，護理人員及時進行搶救護理措施，并第一時間通知對應科室主治大夫進行治療，最大程度上維持患者各項生命體征穩(wěn)定。實驗組施行損傷控制外科手術，具體包括：①初始簡化手術：一要根據(jù)出血情況，采用結扎、分流、填塞、血管造影栓塞等方法控制出血；二要控制空腔臟器外漏污染，防止氣體或消化液刺激腹膜發(fā)生腹膜炎；三要對患者施行暫時性閉腹。②復蘇治療：首先，為患者做好保溫措施，盡量包裹嚴實，避免皮膚過濕帶走機體熱量。其次，糾正凝血功能紊亂，并維持血流動力學的穩(wěn)定，需特別注意糾正酸中毒和代謝紊亂。③重建手術：一方面確定手術時間，一般在36～72小時進行，同時病理生理狀態(tài)應滿足幾個條件：氧輸送正常、血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定、酸中毒糾正、出血控制良好、無其他威脅生命因素存在。另一方面確定術式，如氣管切開術、應急介入手術、人工器官代替治療等，術后密切監(jiān)測患者的生命體征。④救治小組：創(chuàng)建鏈式流程和專業(yè)的救治小組，完善和簡化救治流程，建立綠色通道，使整個救治過程中各部分緊密連接，一氣呵成，救治小組監(jiān)督整個過程，避免出現(xiàn)差錯，以確?；颊呱踩?/p>

1.4觀察指標記錄兩組患者的手術確診時間、輸血量和住院時間，計算手術并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并進行組間比較。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標準差 （±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率 （%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術情況比較實驗組的手術確診時間及住院時間顯著短于對照組，輸血量顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術情況比較 （±s）

表1 兩組的手術情況比較 （±s）

組別 n 手術確診時間 （min） 輸血量 （mL） 住院時間 （d）實驗組 15 8.57±3.32 183.54±15.25 21.45±7.11對照組 15 15.03±2.98 519.34±79.61 35.70±12.49 t 5.608 16.045 3.840 P 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；兩組的病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 ［n（%）］

3 討論

嚴重腹部創(chuàng)傷會因致傷因素復雜、涉及多個重要的實質性器官而造成免疫功能下降、機體內環(huán)境紊亂等多種危險情況，嚴重時會導致多器官功能不全或衰竭［3］。因此，臨床中對此類嚴重腹部創(chuàng)傷的治療方法重視程度很高。傳統(tǒng)手術的治療原則是暴露、探查、止血、修補和重建，適用于創(chuàng)傷面積較小、各項生命體征均正常的患者，且不針對嚴重腹部創(chuàng)傷或其他大面積創(chuàng)傷性疾病。此外，傳統(tǒng)治療方法的操作時間較長，暴露時間過長、探查時間過長均會使患者的出血量增多，造成機體內環(huán)境紊亂，免疫功能失調，極易致命［4］。近年來，損傷控制外科手術治療嚴重腹部創(chuàng)傷已逐漸代替了傳統(tǒng)治療方法，并取得了良好效果。據(jù)相關研究［5］，損傷控制最早起源于美國海軍，指一艘輪船所能承受的最大程度的損害能力，后來這一種學說被應用于臨床創(chuàng)傷較為嚴重的患者的治療中，主張首先根據(jù)患者的出血部位進行迅速止血，維持患者機體內環(huán)境平衡；其次，判斷患者各項生理指標是否在正常范圍內，若在正常范圍內可實行手術治療方可確定手術時間。

本研究結果顯示，在手術確診時間、輸血量以及住院時間等手術指標方面，實驗組均顯著優(yōu)于對照組，提示損傷控制外科手術的有效性；實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明損傷控制外科手術可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性有保障。損傷控制外科手術相對于傳統(tǒng)外科手術的不同點在于治療原則不同，損傷控制外科手術的治療原則是首先對患者的出血部位進行及時定位，第一時間止血，防止污染，最大程度上維持患者的內環(huán)境穩(wěn)定，保證患者能夠適應因大量出血造成的急性反應期，進而為患者施行手術創(chuàng)造時間，以便主治醫(yī)師選擇最佳手術方法，使即將手術的患者達到施行手術的最低身體標準，可有效提高嚴重創(chuàng)傷患者的生存率［6］。損傷控制外科手術的實施過程需注意以下幾點：①注重 “黃金1小時”和 “白金10分鐘”的重要性，即受傷后的1小時是極為重要的，這一時段內的前10分鐘是極其重要的［7］。②在最短時間內確定最佳手術治療方式：嚴重腹部創(chuàng)傷患者的手術干預在一定程度上而言是極為致命的，這種致命情況發(fā)生在確診手術時間過長或是手術開始到結束的時間過長，導致患者在此過程中休克或死亡，因此，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師為患者選擇最佳治療方法，并由有熟練手術技術的醫(yī)師為患者施行手術，以便在最短時間內結束手術。③損傷控制外科手術不是萬能手術，只是為此類嚴重創(chuàng)傷患者延緩最佳治療時間，是提高患者存活率的一種方式，必要情況下仍需選擇常規(guī)救治方式。④創(chuàng)建鏈式流程和專業(yè)救治小組的重要性：從早期簡單的開腹止血手術到確診手術再到進入ICU的實時監(jiān)控，整個過程需要嚴格緊密連接，不能有絲毫忽視，損傷控制外科手術治療的成功率在很大程度上取決于專業(yè)救治小組的團結協(xié)作能力，共同維護患者生命安全。

綜上所述，損傷控制外科手術治療嚴重腹部創(chuàng)傷患者效果顯著，可有效控制患者病情，減少患者的住院時間和輸血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，值得臨床推廣。