張書彪

(鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院 針灸針刀科，河南 鄭州450015)

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱為增生性關(guān)節(jié)炎，是臨床常見的骨性關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、無力、活動(dòng)受限為典型特征，嚴(yán)重時(shí)往往對(duì)患者的生活與工作造成困擾[1]。由于該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，至今仍缺乏特效根治的方法，同時(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，臨床迫切需要尋找一種安全有效的治療方法[2]。近年來，針灸作為典型的中醫(yī)外治法，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中取得滿意療效。本文參考吳中朝教授采用火針治療痹證的經(jīng)驗(yàn)[3]，比較火針揚(yáng)刺法與毫針針刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院2018年1月-2019年1月門診和住院收治的85例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，均簽署治療同意書。其中男28例，女32例；年齡41～76歲；病程2～8個(gè)月。根據(jù)就診順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組與研究組，兩組患者的年齡、病程、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見中老年人；膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀嚓聲和磨擦聲；X線檢查可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬等反復(fù)發(fā)作；無其他臟器系統(tǒng)病變；精神正常、認(rèn)知交流功能正常；自愿參與，并簽訂研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并任何潛在影響研究的重大疾病，如先天性心臟病、不穩(wěn)定性心臟病、肝腎功能不全、腦血管疾病等；既往有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；合并其他關(guān)節(jié)疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等；存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、骨外露、感染等；智力、精神異于常人者；臨床資料不全者。

1.5 方法

取患側(cè)阿是穴、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻。

研究組采用火針揚(yáng)刺法：患者仰臥，對(duì)所選穴位皮膚消毒。如果穴位位于膝肌的較厚部分，則使用直徑為0.5 mm且長(zhǎng)度為40 mm的鎢錳合金針。將針的前中間部分用酒精燈燒成紅白色，并迅速用針頭刺所選穴位，深度為20～30 mm，留針3～5 min。然后，在距離阿是穴點(diǎn)的頂部、底部、左側(cè)和右側(cè)1～1.5英寸的位置處向中心點(diǎn)以30°～40°的角度傾斜進(jìn)針，深度為20～30 mm，3～5 min后針頭拔除，碘伏棉球立即加壓針孔1 min。如阿是穴位于髕骨的邊緣或膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外肌肉的淺表部分，合金針長(zhǎng)度改為25 mm，處理方法與上述相同；除了選擇阿是穴之外，其他點(diǎn)每次選擇兩個(gè)用于火針揚(yáng)刺，其中，內(nèi)膝眼、犢鼻由25 mm火針常規(guī)點(diǎn)刺，深度為5 mm，不揚(yáng)刺，不留針。針尖拔除后立即對(duì)火針穿刺部位進(jìn)行拔罐處理，并在3～5 min后起罐。每周治療3次(隔日1次治療，周日休息)，6次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程(4周)。治療后注意在局部用安爾碘消毒，在針灸當(dāng)天，不建議洗澡，并囑患者禁止搔抓皮膚。

對(duì)照組采用毫針針刺法：協(xié)助患者取仰臥位，暴露上述穴位，選擇1.5～3寸一次性無菌毫針，在穴位處皮膚消毒后垂直刺入所選穴位，并予以提插捻轉(zhuǎn)以得氣，留針30 min，中間每隔10 min行針1次，起針后拔罐，除選取阿是穴外，其余穴位每次選2個(gè)，拔罐法同研究組。每周治療3次(隔日治療1次，周日休息)，6次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程(4周)。注意雙側(cè)發(fā)病者取雙側(cè)穴位，單側(cè)發(fā)病者取患側(cè)穴位。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、滿意度評(píng)分、生活質(zhì)量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，臨床控制：治療后臨床體征和癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)痊愈，重回正常的生活狀態(tài)，指標(biāo)改善率高于90%；明顯改善：治療后，臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能已經(jīng)恢復(fù)正常，且各項(xiàng)指標(biāo)全部趨于正常，指標(biāo)改善率為70%～90%：有所好轉(zhuǎn)：治療后，臨床癥狀有所減輕，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，且各項(xiàng)指標(biāo)均有部分改善，指標(biāo)改善率高于30%；無效：治療后各癥狀無改善，指標(biāo)改善率低于30%。治療有效率=(總例數(shù)-無效)/總例數(shù)×100.00%，于治療后隨訪6個(gè)月末進(jìn)行評(píng)估。

1.8 評(píng)分工具

(1)疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]，由研究小組人員依照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在治療前、治療后2周與5周后進(jìn)行疼痛程度的評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，其中0分表示無痛，<3分表示輕度疼痛，3～6分表示中度疼痛，6～10分表示重度疼痛。

(2)Womac關(guān)節(jié)炎的指數(shù)評(píng)分：該項(xiàng)檢查中涉及身體功能、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等相關(guān)問題，設(shè)計(jì)題目分別為17、2、5個(gè)，評(píng)分0～4分，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越重[7]。

(3)膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgeryknee score，HSS)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，由研究小組人員依照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在治療前及干預(yù)5周后進(jìn)行評(píng)價(jià)，HSS評(píng)分包括疼痛(30分)、行走能力(22分)、功能情況(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定(10分)，根據(jù)癥狀輕重對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示膝功能狀態(tài)越好[8]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者治療2周及4周后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.2 Womac評(píng)分

兩組患者治療前Womac評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者治療2周及4周后Womac評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 HSS評(píng)分

兩組患者治療前各維度HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者HSS評(píng)分較治療前明顯提升，且研究組患者各項(xiàng)分值均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別治療前治療2周后治療4周后FP研究組(n=43)89.97±23.0452.83±20.8529.44±16.8110.26<0.05對(duì)照組(n=42)88.53±26.7759.92±23.8039.83±23.468.25<0.05t0.1545.2689.410P>0.05<0.05<0.05

組別疼痛行走能力功能情況肌力屈曲畸形穩(wěn)定情況研究組治療前13.26±6.1121.75±7.3113.21±3.343.75±3.345.43±3.164.62±2.18(n=43)治療后16.59±3.18ab27.32±4.57ab16.95±3.26ab7.49±2.16ab8.98±3.76ab8.75±1.15ab對(duì)照組治療前13.45±6.0620.29±6.5313.42±3.683.69±3.595.53±3.214.52±2.19(n=42)治療后14.38±2.64a23.95±5.17a14.38±3.21a5.21±2.35a6.16±3.07a6.36±2.07a

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.4 總有效率

研究組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者總有效率比較 (n)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)軟骨的退變、結(jié)構(gòu)紊亂，影響骨關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致軟骨脫落和增生而產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)約有3%的人患有骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎占多數(shù)。另一項(xiàng)研究報(bào)道[9-10]，在眾多膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，40歲以上人口約占10%～17%，而60歲與70歲以上人口發(fā)病率分別為50%和80%?？梢娤ス顷P(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)呈正比。近年來，隨著人口老齡化形勢(shì)的日趨嚴(yán)重，到2050年老年人口的比例將增加2倍，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率將會(huì)明顯增加。因此，迫切需要探索一種安全、有效和經(jīng)濟(jì)的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

目前，西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要采用手術(shù)治療和藥物治療。手術(shù)治療即全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其缺點(diǎn)是損傷大。藥物治療包括非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素和軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物[11]。口服NSAIDs或止痛劑起效迅速，但副作用大。局部注射糖皮質(zhì)激素的藥效較短，僅持續(xù)存在1～3周。軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥物療程較長(zhǎng)，起效慢。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”中的“膝痹”“骨痹”“筋痹”等范疇，該病的發(fā)生與老年人身體衰退、長(zhǎng)期勞動(dòng)和外感風(fēng)寒濕熱有關(guān)，與肝腎關(guān)系密切[12]，陽虛和血瘀是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基礎(chǔ)。相應(yīng)的，治療應(yīng)以溫陽為主，輔以化痰祛濕。針刺在臨床上廣泛運(yùn)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，火針作為一種特殊的針刺療法，可直接刺激病變部位，配合高溫效果迅速解除局部組織水腫、滲出及充血，并消除局部粘連、鈣化和攣縮等病理表現(xiàn)，從而加快新陳代謝，修復(fù)受損組織和神經(jīng)，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13]?！秲?nèi)經(jīng)》中記載火針的適應(yīng)證主要為骨病、痹癥及經(jīng)筋拘急?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“焠刺者，刺寒急也?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》記載：“膝蓋腫脹，火針刺三里，其腫脹消失，又取行間?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽大論》載：“因其重而減之，謂濕痹等，因其沉重，燔針按熨，漸減損也。”[14]可以看出，火針可用于疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛?；诨疳樀闹T多優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合拔罐可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)積液排出，減輕局部壓力，共奏散寒、溫經(jīng)、活血化瘀的功效，使治療效果更加明顯。

本研究結(jié)果表明，研究組患者治療后VAS評(píng)分、Womac評(píng)分明顯低于對(duì)照組，HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后隨訪6個(gè)月，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示采用火針揚(yáng)刺法可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究不足之處在于所選樣本量較少，未進(jìn)一步對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行分析，下一步需擴(kuò)大樣本量，為患者提供更加安全有效的治療方法。