招敏虹，周 銳，莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學 針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

中風病又稱腦卒中或腦血管意外，是一種起病突然，共同特征為局灶性神經功能缺失的急性腦血管疾病，以突然昏仆、不省人事、口舌斜、言語不利、半身不遂、偏身麻木為主要表現[1]。有研究顯示，2012-2013年，我國中風發(fā)病率為274.4/10萬人年，死亡率138.2/10萬人年[2]。其發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復發(fā)率高，是當今危害人類健康的重要疾病之一[3]。大部分中風患者會出現感覺、運動及認知上的障礙，從而限制活動，降低生活質量[4]。故而，從西醫(yī)治療的角度而言，如何有效穩(wěn)固地根治中風病所帶來的臨床癥狀是一大難題，深入探索及總結中藥治療中風病的治療經驗，對于提高中風患者的生活質量有著舉足輕重的作用。

莊禮興教授是廣東省名中醫(yī)，全國首批中醫(yī)學術流派靳三針療法流派傳承工作室負責人，國家重點?？茖W術帶頭人。莊教授臨證30余載，治學嚴謹，醫(yī)術精湛，擅長針藥并用治療腦血管疾病，療效顯著。其在臨床上對于簡單的病癥，只采取針或灸的方法，突出針灸簡、便、靈、驗的優(yōu)勢，擅長治療腦卒中后遺癥、腦梗死偏癱等[5-9]；對于復雜病癥，多采用針藥結合的原則，針對疾病辨證立法，遣方用藥，精微細致。本研究通過中醫(yī)傳承輔助平臺，探索性挖掘莊教授治療中風患者的處方數據庫，歸納其治療中風的高頻使用藥物、核心藥對、關聯規(guī)則和新處方，探究其用藥規(guī)律，以期能為中風的治療及名老中醫(yī)經驗傳承提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2009年1月-2018年8月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科莊禮興教授門診以中風為診斷的病案。

1.2 病例篩選

納入標準：以《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中“中風”的診斷及療效為標準。西醫(yī)診斷參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結合診斷標準》[11]。

排除標準：合并嚴重的心、肝、腎及造血等系統(tǒng)病變者；病例資料不完整；具體方藥不明確者；精神疾病患者。

1.3 處方的錄入與核對

根據《中國藥典》[12]對處方中藥進行標準化處理后錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”。規(guī)范同種藥物的名稱，如“北柴胡”規(guī)范為“柴胡”；“蒸陳皮”規(guī)范為“陳皮”；“淡附片”規(guī)范為“附片”等。為確保數據準確及完整性，由兩人單獨完成錄入，錄入完成后由第三者進行核對。

1.4 數據分析及統(tǒng)計方法

“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”軟件，由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供。使用方法參考《中醫(yī)傳承輔助平臺的開發(fā)與應用》[13]。261條處方通過中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)中“數據分析系統(tǒng)”模塊中的“方劑分析”功能，分析用藥規(guī)律。

(1)提取數據源：在“中醫(yī)疾病”項目中輸入“中風”，提取出治療中風的全部方劑。

(2)統(tǒng)計基本情況：在系統(tǒng)中選擇“報表統(tǒng)計系統(tǒng)”“方劑分析”，然后依次選擇“中醫(yī)疾病”“歸經統(tǒng)計”“四氣五味”。

(3)統(tǒng)計藥物使用頻次：將頻次從大到小排列所有在方劑中出現的中藥，并導出結果。

(4)分析方劑組方規(guī)律：將“支持度個數”(藥對或藥物組合在所選處方中出現的頻次)設為112，“置信度”設為0.95，通過“規(guī)則分析”模塊，分析得到藥物之間的關聯規(guī)則。

(5)新方分析：選擇“方劑分析”中“新方分析”，將相關度設置為12，懲罰度設置為2，點擊“提取組合”。統(tǒng)計分析基于復雜系統(tǒng)熵聚類，改良的互信息法兩種核心算法，整理歸納出藥物核心組合，并在此基礎上應用無監(jiān)督熵層次聚類方法挖掘新處方。

2 結果

2.1 用藥頻次分析

對納入的261條處方中的藥物頻次進行統(tǒng)計，共123味中藥，其中排名前20味中藥分布情況見表1。使用頻次>100的中藥有炙甘草、雞血藤、當歸、白芍、地龍、僵蠶、川芎、五指毛桃，藥物類別活血藥>平肝藥>化痰藥。使用藥物歸經使用頻次依次排序為肝、脾、心、肺、胃、腎、膀胱、膽、大腸、心包經，見表2。

表1 高頻藥物使用情況 (頻次≥26，n)

表2 藥物歸經情況 (n)

2.2 基于關聯規(guī)則分析的組方規(guī)律分析

對高頻用藥進行分析，設置支持度個數為112，置信度為0.95，得出“白芍+炙甘草”“雞血藤+當歸”“雞血藤+五指毛桃”“地龍+僵蠶”等24個高頻藥對，15條關聯規(guī)則，并制成關聯規(guī)則網絡圖。見表3、表4、圖1。

2.3 基于聚類的新方分析

在上述基礎上，設置相關度為2，懲罰度為12，通過無監(jiān)督熵層次聚類方法，得出表5中的8個新處方。見表5。

表3 藥物組合使用情況 (支持度個數≥112，n)

表4 藥物關聯規(guī)則 (置信度>0.95)

圖1 關聯規(guī)則網絡圖展示

表5 聚類所得候選新處方

3 討論

中風的主要病因病機為風、火、痰、氣、虛、瘀[14]。清代醫(yī)家陳士鐸在《本草新編》中論述道：“中風未有不成于痰者也，非痰成于風也。”臨床上把中風分為急性期，恢復期，及后遺癥期三期。數據挖掘結果顯示，使用頻次前20味的藥物，主要功效為以下4類：①活血藥：雞血藤、當歸、地龍、川芎、桃仁、赤芍等；②補虛藥：五指毛桃、牛膝、當歸等；③平肝藥：天麻、鉤藤、白芍、僵蠶等；④化痰藥：竹茹、法半夏、陳皮、枳殼等。頻次位于前三位的分別是炙甘草、當歸、雞血藤，炙甘草補中益氣、調和諸藥，且其多與白芍配用以緩解痙攣，當歸補血活血，雞血藤活血祛瘀，三者在莊教授的處方中出現頻率最高，可體現莊教授治療中風對于補益氣血的重視。通過以上數據可以發(fā)現，高頻使用藥物中活血類藥物居多，平肝、化痰類藥物次之。這一方面體現莊教授的用藥思路，認為中風后期病機主要為氣虛血瘀，在補虛瀉實的過程同時顧護活血祛瘀；另一方面體現出在莊教授門診中，中風恢復期及后遺癥期的患者較多，此類患者病機多為虛與瘀，而急性期患者較少。對藥物性味歸經分析，歸經以肝經、脾經、心經、腎經為主，與中風病因病機相符，體現莊教授治療中風病從“立足氣血”“肝脾論治”的學術思想。具體如下。

3.1 中風急性期以清熱熄風化痰為主

中風急性期氣機逆亂，痰、瘀、風上攻于腦，閉阻腦絡，則突發(fā)暈厥、不省人事。莊禮興教授認為急性期以邪實為主，其主要治法為清熱化痰。藥物頻次位于10～14的藥物分別是竹茹、法半夏、陳皮、鉤藤、天麻，加上茯苓，即構成溫膽湯化裁+鉤藤天麻，此方適用于中風前期肝熱生風、風痰阻絡型的患者。

3.2 中風恢復期、后遺癥期立足補氣血

3.3 療中風后期疾病注重補氣不壅滯

臨床上對于中風后期，多數醫(yī)家選用補陽還五湯。王清任《醫(yī)林改錯》中補陽還五湯由黃芪 (重用) 、當歸尾、地龍、川芎、桃仁、紅花、赤芍組成。而在本研究藥物頻次分析中，頻次位于前列中有赤芍、川芎、當歸、地龍、五指毛桃(南芪)，這些藥物大多是補陽還五湯的藥物組成，但北芪用五指毛桃代替。莊教授認為，對于中風后期，南芪效果更佳，其常與雞血藤配合使用。南芪補氣作用較溫和，補氣而不壅滯[15]。

3.4 解痙重用白芍、妙用藥對

到達中風后期，偏癱導致的矛盾日益顯著，嚴重降低患者生活質量。古代文獻中有記載中風半身不遂與虛、瘀關系密切?！夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不達于血管，血管無氣，必停留而瘀”“氣虧得半身不遂，以致跌仆?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經絡多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關系?！爆F在醫(yī)學研究提出，中風后中樞抑制系統(tǒng)減弱，對低位中樞的控制減弱，導致運動環(huán)路的興奮性增強，痙攣性偏癱是中風后嚴重的后遺癥[16]。Brunnstrom[17]將偏癱的恢復分為6個階段，到后期階段，肌張力的進一步增高則限制病情恢復。痙攣性偏癱臨床表現為肌張力高、腱反射增強、病理反射陽性。

莊教授對痙攣性偏癱的治療有自己的獨特見解，臨床上屢獲佳效。在藥對分析中，“白芍+炙甘草”“雞血藤+當歸”“雞血藤+五指毛桃”“地龍+僵蠶”等藥對很好地體現莊禮興教授治療中風后遺癥期痙攣性偏癱的用藥規(guī)律。莊教授在補氣通絡的基礎上，針對“硬癱”肢體僵硬、活動不利的特點，重用白芍，30 g左右，配合炙甘草以柔筋緩急；若取其平肝風的效果則要輕用，15 g左右。雞血藤、五爪龍兩組皆歸肝經，亦具有舒經活絡的作用，雞血藤補血活血，補血祛瘀同時具有養(yǎng)血生血的作用，且其多與當歸配合，活血同時加強補血養(yǎng)血作用；五爪龍藥性溫和，補氣而不壅滯，臨床上對于中風后期氣血虧虛的患者，莊教授喜用五爪龍代替黃芪，補而不峻。兩者配合加強補氣生血、舒筋通絡的作用。地龍和僵蠶皆屬蟲類藥，皆入肝經，具有平肝熄風的功效。僵蠶透骨搜風之力很強，乃截風要藥，且入脾肺經，有化痰散結之功；地龍體細長而體滑通利，疏通經絡瘀滯而不傷生血，以通為用；其縱橫鉆行而動緩，遲緩則生血不傷[[18]。兩者合用增強平肝熄風之用，化痰同時活血祛瘀，相輔相成。莊教授認為中風主要病機為痰瘀互結，地龍和僵蠶合用，一擅祛瘀通絡，一擅熄風化痰，正好符合中風病機。

3.5 辨證論治，隨證變方

基于層次聚類方法所得新方可體現莊教授臨床上的辨證加減用藥，如新方1、2中山茱萸、女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，桑椹補肝益腎、養(yǎng)血生津，可用于肝腎陰虛證；新方4中黃芪大補元氣，黨參健脾益肺，蓮子、芡實補脾益腎、寧心安神，可用于脾氣虛證；新方8中竹茹清熱化熱，半夏燥濕化痰，鉤藤平肝熄風，雞血藤、當歸補血活血，地龍、僵蠶祛瘀化痰，陳皮、五指毛桃行氣補氣，可用于痰熱、肝風內動兼有血瘀的患者。對于瘀阻經絡、風濕痹痛的患者，莊教授常用豨薟草祛風除濕，因其歸肝腎經，亦有補益肝腎的作用。同時亦根據痹痛部位選擇搭配引經藥，如肩痛加姜黃，頸痛加葛根，上半身痹痛加羌活，下半身痹痛加獨活。

4 結語

綜上所述，莊教授數十年臨證總結中風多為痰瘀互結，治療上立足于補氣血，補氣而不壅滯，活血而不傷正。莊禮興教授認為急性期以邪實為主，其主要病機為風、痰，治法多采取清熱化熱，平肝熄風的方法；恢復期虛實夾雜，血瘀開始存在，虛癥尚未突顯，治法多遵循益氣活血的原則，在此原則上更加注重活血；隨著病情發(fā)展，到達后遺癥期，虛證日益顯著，加上偏癱患者活動不利，更加重瘀阻經絡。在此階段，莊教授在補虛的基礎上兼顧益氣活血通絡，補虛而不壅滯。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺對莊禮興名中醫(yī)治療中風病的用藥規(guī)律進行深入挖掘，從而探究其組方規(guī)律及新處方，但因患者個體差異及中藥的靈活運用，使數據挖掘具有其局限性，中醫(yī)理論亦不可脫離臨床，故得出結論需結合臨床實踐進行進一步綜合性分析與評價。