李海英，陳真真，江倩男，袁 可

(1.菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000；2.青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034)

新生兒敗血癥(neonatal septicemia)是指新生兒期細菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染[1]。新生兒敗血癥病死率高，臨床表現(xiàn)呈非特異性，因此，早期識別顯得尤為重要。根據(jù)發(fā)病日齡，新生兒敗血癥分為早發(fā)型(≤3d)和晚發(fā)型(>3d)[2]。本文通過回顧分析2011年1月至2016年12月在青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護室住院的新生兒敗血癥的相關(guān)資料，對比早發(fā)型與晚發(fā)型的差異，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2011年1月至2016年12月在青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護室住院的202例新生兒敗血癥患兒為研究對象。根據(jù)發(fā)病日齡分為早發(fā)型敗血癥(≤3d，早發(fā)型組)和晚發(fā)型敗血癥(>3d，晚發(fā)型組)，早發(fā)型組42例，其中男22例，女20例；晚發(fā)型組160例，其中男100例，女60例。兩組性別、分娩方式比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)過監(jiān)護人知情同意與醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2方法

回顧性收集兩組新生兒信息，包括：①一般情況：性別、胎齡、出生體重、分娩方式，有無窒息史，母親有無胎膜早破、羊水混濁及產(chǎn)前發(fā)熱等；②臨床表現(xiàn)：包括呼吸暫停、循環(huán)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)異常、奶潴留或腹脹、黃疸反復或加重、皮膚硬腫癥等；③實驗室檢查：C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、血小板計數(shù)、血糖水平、血培養(yǎng)結(jié)果等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用率或百分比(%)來表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1早發(fā)型組和晚發(fā)型組胎齡與體重比較

晚發(fā)型組早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率比早發(fā)型組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 早發(fā)型組和晚發(fā)型組胎齡與體重比較[n(%)]Table 1 Comparison of gestational age and weight between earl-onset and late-onset groups[n(%)]

2.2早發(fā)型組與晚發(fā)型組一般情況比較

早發(fā)型組窒息及母親胎膜早破、羊水混濁的發(fā)生率均高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組母親產(chǎn)前發(fā)熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 早發(fā)型組和晚發(fā)型組一般情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of general condition between early-onset and late-onset groups[n(%)]

注：*為確切概率法。

2.3早發(fā)型組與晚發(fā)型組臨床特征及實驗室檢查比較

早發(fā)型組奶潴留或腹脹、黃疸反復或加重的發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。晚發(fā)型組皮膚硬腫、血小板減少發(fā)生率明顯高于早發(fā)型組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

2.4早發(fā)型組與晚發(fā)型組病原菌種類比較

早發(fā)型組檢出率前三位的病原菌分別是表皮葡萄球菌(23.81%)、無乳鏈球菌(19.05%)和李斯特菌(16.67%)；晚發(fā)型組檢出率前三位的病原體分別是肺炎克雷伯菌(41.25%)、大腸埃希菌(18.75%)和真菌(15.63%)，見表4。

表3 早發(fā)型組與晚發(fā)型組臨床特征及實驗室檢查比較[n(%)]Table 3 Comparison of clinical features and laboratory examinations between the early-onset and late-onset groups[n(%)]

表4 早發(fā)型組與晚發(fā)型組病原菌種類比較[n(%)]Table 4 Comparison of pathogen species between early-onset and late-onset groups[n(%)]

3討論

新生兒敗血癥是導致新生兒死亡的危重癥之一，是新生兒時期較常見的嚴重感染性疾病，因此，早期診斷治療十分重要[3]。根據(jù)發(fā)病日齡，將新生兒敗血癥分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種類型。傳統(tǒng)意義上發(fā)病時間的分水嶺為生后7d，但根據(jù)國內(nèi)外近兩年的研究結(jié)果顯示，目前更傾向于將敗血癥的分界線規(guī)定為生后72h。早發(fā)型敗血癥的感染主要來源于宮內(nèi)，或是出生過程中經(jīng)過污染的生殖道被感染[4-5]。而晚發(fā)型敗血癥的發(fā)病主要與新生兒的周圍環(huán)境(包括醫(yī)院或社區(qū))有關(guān)，由于新生兒免疫力低下，可通過呼吸道、消化道或皮膚黏膜等途徑感染[6]。近年來，越來越多的病原學研究表明，全球范圍內(nèi)的早發(fā)型敗血癥日益減少，可能是由于產(chǎn)前護理質(zhì)量的改善和產(chǎn)時抗生素的預防性應用減少了感染的發(fā)生[7]。

3.1早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥一般情況及臨床特征

本研究中，早發(fā)型組和晚發(fā)型組在胎齡與體重方面的比較具有統(tǒng)計學差異，晚發(fā)型敗血癥更多見于胎齡較小的低出生體重兒，分析原因可能與此類患兒住院時間長、長期使用靜脈營養(yǎng)、抗生素及各種有創(chuàng)操作多有關(guān)。提示在臨床中對于胎齡小、出生體重低的早產(chǎn)兒應加強感染防控措施，盡量減少抗生素的使用，積極開展腸內(nèi)營養(yǎng)，防止晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生。

本研究顯示，早發(fā)型組母親胎膜早破、羊水混濁的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，且發(fā)生窒息的風險高于晚發(fā)型組；晚發(fā)型敗血癥則多發(fā)生于早產(chǎn)、低出生體重兒，這與相關(guān)文獻報告相似[8-9]。極低出生體重兒極易發(fā)展至感染性休克[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型組奶潴留或腹脹、黃疸反復或加重的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，而晚發(fā)型組患兒皮膚硬腫癥、血小板減少的發(fā)生率則顯著高于早發(fā)型組。這可能與新生兒體液免疫和細胞免疫功能尚未成熟和完善，病原菌易通過多種途徑侵入血液并大量繁殖，刺激炎性介質(zhì)、補體和細胞因子的釋放，產(chǎn)生全身炎癥反應綜合征，導致多器官功能損害有關(guān)[11]。

3.2早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥病原菌分布

新生兒敗血癥的病原菌分布對于臨床預防和治療有著十分重要的指導意義。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型組病原菌以革蘭陽性菌為主，檢出率前三位的病原體分別是表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌和李斯特菌；而晚發(fā)型組病原菌以革蘭陰性菌為主，檢出率前三位的病原體分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和真菌。國外相關(guān)文獻報道，早發(fā)型敗血癥主要致病菌為溶血性B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)和大腸埃希菌；晚發(fā)型敗血癥醫(yī)院獲得性感染致病菌主要有凝固酶陰性葡萄菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[12]。有文獻報道，低出生體重、長期全靜脈營養(yǎng)和使用廣譜抗生素是導致肺炎克雷伯菌感染的危險因素[13]，這或許也是晚發(fā)型敗血癥的危險因素。長期深靜脈置管可能是真菌感染的高危因素[14]。

由于經(jīng)驗性應用抗生素往往始于可疑敗血癥發(fā)生時，而早期抗生素的選擇壓力是覆蓋病原菌，因此，廣譜抗生素的長期應用導致近年來耐藥菌株的產(chǎn)生不斷增加，是目前面臨的嚴重問題[15-16]。

有文獻報道，重癥感染導致的血小板減少癥以革蘭陰性桿菌多見[17]，這也從一個方面解釋了晚發(fā)型組血小板減少的發(fā)生率高于早發(fā)型組的原因。病原菌的分布格局在不同地區(qū)隨著時間的變化也在不斷變化著，因此，實時監(jiān)測敗血癥病原菌的分布，將有助于此種疾病的預防和針對性治療。

綜上所述，早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥在發(fā)病危險因素、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、病原菌種類等方面均存在差別，早期識別，對其治療有重要意義。