黃小玲，張曉輝，邱麗倩，李 霖

(1.福建省龍巖市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 龍巖 364000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院保健部，浙江 杭州 310006)

最新調(diào)查研究顯示，隨著我國“二孩”政策的全面放開，每年約有1 600余萬名育齡婦女懷孕[1]，但是隨著生活水平的提高，孕齡期超重及肥胖人群增加明顯，孕期體重也顯著增加。孕婦營養(yǎng)狀況和健康狀況不僅關系到其自身的身心健康及妊娠結(jié)局，還將直接或間接地影響胎兒發(fā)育成熟、新生兒健康狀況甚至子代成年期疾病的易感性，這是由于胎兒在發(fā)育成長過程中需要從母體吸收多種營養(yǎng)，主要表現(xiàn)在孕婦孕期的飲食需求。已有報道證實，孕期某些營養(yǎng)素缺乏或過多與不良圍產(chǎn)結(jié)局(胚胎畸形、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)生發(fā)育遲緩等)密切相關，也與嬰兒營養(yǎng)與發(fā)育狀況(如極低出生體重兒、肥胖兒、嬰兒貧血、低血糖、紅細胞增多等)密切相關[2-3]。而結(jié)合文獻，綜合原因主要是：①中國傳統(tǒng)觀念認為孕產(chǎn)婦應多吃高蛋白、高熱量食物，特別是農(nóng)村老一輩的思想束縛，年輕的孕產(chǎn)婦較無主觀意識，盲目的進食導致體重增長過快；②傳統(tǒng)觀念中忌諱“動胎氣”，使得產(chǎn)婦缺乏適當?shù)倪\動、鍛煉，天天呆在家里養(yǎng)胎，導致脂肪堆積[4-5];③近年來居民生活水平的顯著提高，但由于我國食物營養(yǎng)學知識普及程度較低，妊娠期難以真正做到膳食均衡搭配、營養(yǎng)素攝入科學合理，目前孕婦膳食結(jié)構不合理的主要體現(xiàn)之一是脂肪、糖攝入量過多，易引起孕期營養(yǎng)過剩而不利于母嬰健康，增加了不良妊娠結(jié)局[6]。因此關注與改善孕婦孕期營養(yǎng)與健康狀況對提高下一代身體素質(zhì)和國家可持續(xù)發(fā)展的人才儲備具有重要的戰(zhàn)略意義。在此背景下，本研究回顧性分析了個性化膳食營養(yǎng)干預對孕婦孕期營養(yǎng)狀況及其對嬰兒細胞免疫、體液免疫的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2017年1月1日至8月31日在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門診規(guī)范建檔進行定期產(chǎn)檢的130例孕婦的臨床資料，入選標準：①單胎；②初產(chǎn)妊娠孕婦；③年齡19～40歲；④溝通理解能力正常；⑤常規(guī)B超檢查、胎盤位置、胎兒發(fā)育有關的各項檢查均正常；⑥胎兒均足月生產(chǎn)；⑦孕婦臨床資料及隨訪資料完善；⑧依從性良好。排除標準：①B超檢查顯示雙胞胎或多胎孕婦；②胎兒畸形、胎兒染色體異常、胎兒結(jié)構異常、胎膜早破、宮內(nèi)感染、無絨毛膜羊膜炎、嚴重的妊娠期并發(fā)癥及內(nèi)外科疾??；③新生兒出生后無吸入性肺炎、產(chǎn)道感染等并發(fā)癥，合并血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病及心、腦、肺、肝功能異常；④具有精神疾病史及認知功能障礙者。所有研究對象均同意并簽署知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會獲準。

130例孕婦根據(jù)孕期營養(yǎng)干預方法不同分為干預組(n=80)和對照組(n=50)，干預組孕婦年齡22～39歲，平均(32.44±5.56)歲；孕前體質(zhì)量為43～62kg，平均(52.24±2.19)kg；孕次為0～3次，平均(2.03±1.04)次；產(chǎn)次為0～3次，平均(1.28±0.22)次。對照組孕婦年齡22～39歲，平均(32.52±4.89)歲；孕前體質(zhì)量44～64kg，平均(51.55±3.37)kg；孕次為0～3次，平均(2.70±1.21)次；產(chǎn)次為0～3次，平均(1.20±0.20)次。兩組孕婦上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組孕婦給予常規(guī)營養(yǎng)指導，如完善產(chǎn)科門診孕期檢查，包括營養(yǎng)在內(nèi)的妊娠基礎理論知識宣教、指導合理的膳食搭配、教會母乳喂養(yǎng)技巧及指導胎教等。干預組孕婦實施有針對性的孕期營養(yǎng)干預，具體如下：①獲取孕婦孕前相關基本信息，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、身高、飲食習慣、運動習慣、家庭環(huán)境、工作情況等，結(jié)合不同孕前情況及孕期孕周增長制定和調(diào)整飲食搭配(精確計算孕婦每日需攝入的總能量)與運動方式、頻率，密切監(jiān)控孕期各階段孕婦體質(zhì)量及胎兒體質(zhì)量的增長情況。②將每例孕婦孕期膳食營養(yǎng)素攝入情況錄入營養(yǎng)健康系統(tǒng)，定期回顧孕婦三餐、加餐及營養(yǎng)補充劑等膳食狀況，進行綜合分析和評價，參考《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》[7]以指導和調(diào)整下一階段營養(yǎng)膳食搭配，遵循均衡、多樣化飲食攝入的原則，并兼顧孕婦孕期生理狀況及胎兒營養(yǎng)需求。③根據(jù)孕婦體質(zhì)量增長及胎兒發(fā)育情況，定期對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素與能量的供給進行調(diào)整，并據(jù)此指導和幫助孕婦進行孕期瑜伽、體操或散步等運動鍛煉。

1.3觀察指標

1.3.1孕婦孕期營養(yǎng)狀況

參照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》統(tǒng)計兩組孕婦孕期營養(yǎng)狀況，基本情況及膳食調(diào)查采用《孕婦健康綜合調(diào)查表》收集調(diào)查對象的一般資料，調(diào)查員一對一面對面填寫，包括年齡、BMI、身高、飲食習慣、運動習慣、家庭環(huán)境、就職情況等，綜合不同孕前情況及孕期孕周增長制定和調(diào)整飲食搭配(精確計算孕婦每日需攝入的總能量)與運動方式、頻率，密切記錄孕期各階段體重增長及胎兒體發(fā)育情況。將每例孕婦孕期膳食營養(yǎng)素攝入情況錄入營養(yǎng)健康數(shù)據(jù)表，膳食調(diào)查采用“連續(xù)3天24小時膳食回顧法”對孕婦的三餐，包括加餐及營養(yǎng)補充劑等攝入情況進行調(diào)查，收集調(diào)查表后進行統(tǒng)一數(shù)據(jù)處理。

1.3.2嬰兒免疫應答指標

分娩后28d采集新生兒頭皮靜脈血4mL，靜置半小時后，常溫離心15min，轉(zhuǎn)速為4 000r/min，取其上清液，置于-40℃冰箱中待測。采用美國BD公司的FAcscalibur流式細胞儀檢測CD19+、CD56+B淋巴細胞，用美國 AbboTT AEROSET 2000全自動生化分析儀和免疫比濁法檢測免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)及補體C3、C4。操作按試劑盒說明書進行。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦孕期營養(yǎng)狀況對比

以供給量標準為依據(jù)，干預組孕婦孕期蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素B1、鈣、鐵、鋅攝入量明顯高于對照組(t值分別為4.889、6.744、6.563、4.299、4.479、6.531，均P<0.05)，干預組脂肪、糖攝入量明顯低于對照組(t值分別為4.988、3.802，均P<0.05)。干預組孕婦孕期三大營養(yǎng)素所占熱量百分比，其中碳水化合物、蛋白質(zhì)比例高于對照組，脂肪比例低于對照組(t值分別為2.642、3.270、2.865，均P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組孕婦孕期營養(yǎng)狀況對比Table 1 Comparison of nutritional status of the pregnant women during pregnancy between the two

表2 三大營養(yǎng)素攝入所占熱量百分比對比Table 2 Comparison of percentage of calories from the three major nutrients taken

注：以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝取總量的熱量為總熱量。

2.2兩組嬰兒免疫應答指標對比

干預組嬰兒CD19+、CD56+水平明顯高于對照組，干預組嬰兒IgG、IgM、IgA、C3、C4水平明顯低于對照組(t值分別為2.642、3.270、2.865、4.393、2.281、3.354、3.344，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組嬰兒免疫應答指標對比Table 3 Comparison of immune response indexes of the infants between the two groups

3討論

3.1孕期營養(yǎng)對母體的影響

妊娠期孕婦體內(nèi)發(fā)生著復雜的生理性改變，對營養(yǎng)要求明顯增加，營養(yǎng)是胎兒正常成長發(fā)育的基礎，孕婦孕前、孕期營養(yǎng)狀態(tài)在妊娠、胚胎早期發(fā)育進程、預防不良妊娠結(jié)局中均發(fā)揮著至關重要的作用[8]。子宮、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的改變及胎兒的生長發(fā)育均與孕婦孕期營養(yǎng)密切相關，孕期出現(xiàn)營養(yǎng)不良不利于胎兒的智力、體格發(fā)育。體重過高與過低也增加了不良妊娠結(jié)局(如妊娠期高血壓疾病、子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體重兒等)[9-12]。因此合理的膳食，對合理控制孕期體重至關重要。

3.2孕期營養(yǎng)對新生兒及嬰兒的影響

孕期營養(yǎng)狀況對新生兒及嬰兒的影響已有諸多報道，如王愛等于2018年研究認為孕期總能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量與新生兒出生體重呈正相關；不僅如此，部分孕婦妊娠期間沒有合理飲食，導致營養(yǎng)不足，使新生兒的生長發(fā)育受到影響，因此孕期實施個體化膳食營養(yǎng)指導尤為重要[13]。陳欣妍等于2017的報道強調(diào)孕期營養(yǎng)狀況對母親、嬰兒血脂代謝均可產(chǎn)生直接影響，合理的膳食能夠保證多種微量元素的均衡攝入，從而有助于維持孕婦正常的血脂水平。近年來，國外已有大量研究[14-15]得出類似結(jié)論，認為部分地區(qū)孕婦膳食中存在的主要問題為膳食平衡，如碘攝入過量，維生素D、鈣多種微量營養(yǎng)素攝入量偏低等，易導致超重或肥胖、妊娠合并癥，最終影響新生兒健康。但目前，關于孕期營養(yǎng)狀況對嬰兒體液免疫的影響報道基本空白，僅限于嬰兒或兒童自身營養(yǎng)狀況對其免疫應答水平影響的報道，如陳永英[16]報道顯示手足口病患兒營養(yǎng)狀況與其靶器官損傷、免疫應答異常顯著相關。蔭士安[17]報道認為母乳喂養(yǎng)可改善嬰兒營養(yǎng)狀況，繼而協(xié)調(diào)促進嬰兒腸道發(fā)育、免疫功能的啟動與成熟。

3.3孕期營養(yǎng)狀況與嬰兒免疫應答相關性

為明確孕期營養(yǎng)狀況對嬰兒免疫應答的影響，本研究對照組孕婦給予常規(guī)營養(yǎng)指導，干預組孕婦實施有針對性的孕期營養(yǎng)干預。結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況方面，與對照組孕婦相比，干預組孕婦孕期蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素B1、鈣、鐵、鋅攝入量明顯高，脂肪、糖攝入量明顯低，其營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組；且干預組、對照組孕婦孕期碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素所占熱量百分比比較差異顯著，證實對孕婦實施有針對性的孕期營養(yǎng)干預有助于優(yōu)化和平衡孕期營養(yǎng)。嬰兒免疫應答方面，分娩后28d，與對照組嬰兒相比，干預組嬰兒CD19+、CD56+水平明顯高，IgG、IgM、IgA水平明顯低，C3、C4水平亦明顯低，差異均顯著。其中B淋巴細胞在介導細胞免疫、調(diào)節(jié)機體功能等方面均有重要作用，CD19+、CD56+B淋巴細胞含量低往往提示嬰兒存在體液免疫功能異常[18]。而免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)與補體C3、C4作為體液免疫的重要組成部分，干預組嬰兒水平明顯低，提示存在相對較強的免疫應答反應，而對照組嬰兒免疫應答反應相對較弱。因此，可認為孕婦實施有針對性的孕期營養(yǎng)干預有助于改善孕期營養(yǎng)，而分娩后嬰兒的免疫應答水平亦明顯改善，可推測孕期營養(yǎng)狀況與嬰兒免疫應答水平具有關聯(lián)性。陳俊國等[19]研究顯示孕期維生素D缺乏與新生兒維生素D的缺乏呈顯著正相關，可能對新生兒免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，對本研究也具有啟示意義，即嬰兒免疫應答水平可能與孕期膳食營養(yǎng)供給不足或過剩、微量元素缺乏等有關。

3.4本研究的局限

孕期營養(yǎng)狀況對嬰兒免疫應答水平的具體影響機制仍有待探究與證實，且母體分娩方式如剖宮產(chǎn)或者經(jīng)陰道分娩是否影響嬰兒免疫應答水平，以及特定分類營養(yǎng)元素的攝入與嬰兒免疫應答水平的關聯(lián)性，都將在今后的研究中進一步完善。