鐘菊花，楊 雷，吳興花，江曉容，楊勇旺

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.麻醉科，福建 寧德 352100)

人工流產(chǎn)即以人工方式終止妊娠，是臨床上對避孕失敗應(yīng)用率較高的補救方法[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸成熟以及人們對生活質(zhì)量要求的提高，無痛人工流產(chǎn)因具有較好的舒適度、能減少恐懼和心理壓力等特點，臨床應(yīng)用率明顯增加[3]。研究顯示手術(shù)難度和復(fù)雜性會帶給患者不同程度的圍手術(shù)期創(chuàng)傷性應(yīng)激，而機體應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后康復(fù)速度及效果密切相關(guān)，評估圍手術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)波動對評價手術(shù)可取性具有重要意義[4]。目前，關(guān)于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)對患者圍術(shù)期創(chuàng)傷性應(yīng)激程度影響的相關(guān)研究較少，因此，本研究通過動態(tài)監(jiān)測無痛人工流產(chǎn)患者圍術(shù)期血清應(yīng)激指標(biāo)及血流動力學(xué)指標(biāo)變化，旨在探討手術(shù)過程對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2017年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院行人工流產(chǎn)手術(shù)的120例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①避孕失敗或者因孕期服藥而自愿選擇行人工流產(chǎn)的早期妊娠婦女；②患者年齡18～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③手術(shù)禁忌癥者；④阿片類藥物過敏史者；⑤合并其它可能影響本研究結(jié)果的疾病。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為兩組，①觀察組60例，年齡20～38歲，平均(25.9±4.5)歲；孕周6～12周，平均(7.8±1.7)周；有流產(chǎn)史者19例，無流產(chǎn)史者41例；②對照組60例，年齡18～43歲，平均(25.1±5.0)歲；孕周5～11周，平均(8.3±1.2)周；有流產(chǎn)史者13例，無流產(chǎn)史者47例。兩組患者年齡、孕周及流產(chǎn)史構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，研究對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

兩組患者均行常規(guī)的手術(shù)前準(zhǔn)備，并且以膀胱截石位于手術(shù)臺上，手術(shù)方式為：①觀察組：行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，即手術(shù)前給予2.0mg/kg的丙泊酚(批號：CK796，AstraZeNAca公司)和0.8mg/kg的瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字號：6150509)聯(lián)合靜脈麻醉用藥，然后行人工流產(chǎn)；②對照組：行普通人工流產(chǎn)手術(shù)，即負壓吸宮手術(shù)。兩組患者手術(shù)后給予常規(guī)的抗感染治療。

1.3檢測指標(biāo)

檢測指標(biāo)為：①兩組患者手術(shù)前、術(shù)中5min、術(shù)后5min的血清學(xué)應(yīng)激指標(biāo)，包括促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、血管緊張素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、多巴胺(dopamina，DA)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，嚴(yán)格按照試劑盒上的說明進行相關(guān)操作；②動態(tài)監(jiān)測兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點血清應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)中5min、術(shù)后5min，觀察組患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均低于對照組(t術(shù)中5min=4.382、4.097、3.665、3.904、4.197，t術(shù)后5min=3.289、3.912、3.508、4.102、3.689，均P<0.05)；兩組患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均于術(shù)中5min、術(shù)后5min、術(shù)前依次降低(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)中5min、術(shù)后5min，觀察組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均高于對照組(t術(shù)中5min=3.907、4.562、4.108、3.346，t術(shù)后5min=2.981、3.342、3.645、3.297，均P<0.05)；兩組患者的SBP、DBP、HR、SpO2水平均于術(shù)中5min、術(shù)后5min、術(shù)前依次升高(均P<0.05)，見表2。

表1 比較兩組患者不同時間點的血清應(yīng)激指標(biāo)Table 1 Comparison of serum stress indicators at different time points between the two group

注：*與術(shù)前比較，P<0.05；#與術(shù)中5min比較，P<0.05；△與對照組同期比較，P<0.05。

表2 比較兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at different time points between the two groups

注：*與術(shù)前比較，P<0.05；#與術(shù)中5min比較，P<0.05；△與對照組同期比較，P<0.05。

3討論

3.1研究機制探討

無痛人工流產(chǎn)是在短效靜脈全身麻醉給藥情況下聯(lián)合負壓吸宮術(shù)進行手術(shù)，無痛人工流產(chǎn)能夠有效減輕術(shù)中疼痛，是目前患者廣泛選擇的流產(chǎn)方式。人工流產(chǎn)為有創(chuàng)性手術(shù)，可在一定程度上增強機體的應(yīng)激反應(yīng)，進而影響患者術(shù)后的康復(fù)速度及效果[5-6]。準(zhǔn)確評估手術(shù)給患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)及血流動力學(xué)指標(biāo)帶來的影響，對評價手術(shù)的可取性以及預(yù)測患者術(shù)后恢復(fù)效果具有重要價值[7]。應(yīng)激反應(yīng)是指通過多種因子的調(diào)控以刺激交感神經(jīng)、增強下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，進而改變機體各種功能代謝的非特異性防御反應(yīng)[8]。ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA是臨床評估應(yīng)激反應(yīng)強度的常見指標(biāo)[9-10]。ACTH由腦垂體前葉分泌，是引起機體應(yīng)激反應(yīng)重要的激素，Ang-Ⅱ是存在于心臟、腎臟等器官的細胞以及部分腦細胞中的血管緊張素，當(dāng)機體受到應(yīng)激時，血液中Ang-Ⅱ水平顯著升高，是評估機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，Cor是在壓力狀態(tài)下，由身體合成并分泌用于維持正常生理機能的應(yīng)激激素，可判斷圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，DA是在機體受創(chuàng)后由大腦分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，主要負責(zé)大腦情欲，可傳遞興奮和開心等信息，NA是由交感神經(jīng)元以及腦內(nèi)腎上腺能神經(jīng)末梢合成和分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，在機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，其分泌量顯著上升。SBP、DBP、HR、SpO2等血流動力學(xué)參數(shù)是常見的應(yīng)激性變化指標(biāo)，圍手術(shù)期動態(tài)監(jiān)測可間接反映機體應(yīng)激有效性和敏感性[11]。

3.2無痛人流與研究指標(biāo)關(guān)系分析

手術(shù)過程中疼痛刺激可激活交感神經(jīng)末梢和腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮和皮質(zhì)醇，而緊張和血壓下降等一系列因素又會刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎素釋放，血管緊張素增加，因此皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素等指標(biāo)常被用于反映機體應(yīng)激程度[12]。本研究動態(tài)監(jiān)測無痛人工流產(chǎn)圍手術(shù)期對機體血清應(yīng)激指標(biāo)及血流動力學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中5min、術(shù)后5min，血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均高于術(shù)前，且術(shù)后5min血清水平低于術(shù)中5min，提示無痛人工流產(chǎn)患者圍手術(shù)期存在應(yīng)激反應(yīng)，機體應(yīng)激反應(yīng)呈先增強后逐漸恢復(fù)的趨勢。此外，術(shù)中5min、術(shù)后5min，無痛人工流產(chǎn)患者血清ACTH、Ang-Ⅱ、Cor、DA、NA水平均低于普通人工流產(chǎn)患者，可能是因為丙泊酚、瑞芬太尼作為麻醉藥物，丙泊酚起效快，瑞芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥物，兩種藥物聯(lián)合對機體損害程度輕，效果好，能有效緩解患者疼痛；同時，無痛人工流產(chǎn)為無痛手術(shù)，一定程度上減輕了患者的心理負擔(dān)，使患者的焦慮情緒、恐懼和緊張得到緩解，從而減輕了機體的應(yīng)激反應(yīng)[13]。此外，兩組患者術(shù)中5min SBP、DBP、HR、SpO2水平低于術(shù)前，術(shù)后5min高于術(shù)中5min，提示圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)呈先降低后升高，可能是麻醉藥物引起血壓降低，但是因藥物起效時間短，患者蘇醒后血壓逐漸恢復(fù)。觀察組患者術(shù)中5min、術(shù)后5min的SBP、DBP、HR、SpO2水平均高于對照組，表明無痛人工流產(chǎn)手術(shù)可在一定程度上控制患者血流動力學(xué)指標(biāo)改變。本研究結(jié)果與之前有關(guān)丙泊酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)的研究結(jié)果相一致，無痛人流能夠在一定程度上改善圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)[14]。

綜上所述，較普通人工流產(chǎn)手術(shù)而言，無痛人工流產(chǎn)手術(shù)能在一定程度上控制圍術(shù)期機體應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后患者恢復(fù)。