楊力仁，尚 麗，漆翠芳，謝桂蘭，王瑞奇，黃麗燕，辛 娟，王珊珊，楊文方

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710061；3.北京大學醫(yī)學部，北京 100191；4.空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

不良妊娠結局是造成母嬰死亡的主要原因，其中妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病是最常見的母親不良妊娠結局[1]。據(jù)統(tǒng)計，陜西省2010至2013年不良妊娠結局的發(fā)生率(25.45%)遠高于國內外報道水平(5%～20%)，其中早產、低出生體重和出生缺陷占該省新生兒不良妊娠結局的近一半[2]。隨著社會的發(fā)展，孕婦的生活行為更為復雜化，且更容易暴露于各種復雜的環(huán)境因素，因此明確影響不良妊娠結局的生活行為及環(huán)境危險因素并制定針對性的母嬰管理及預防措施，對改善婦幼健康具有極其重要的應用價值。但現(xiàn)有相關研究的結論仍不統(tǒng)一，且相關暴露因素仍需進一步的補充并細化。因此，本研究分析了圍孕期生活行為環(huán)境危險因素對不良妊娠結局的影響，以期為不良妊娠結局的一級預防策略提供更為細化有效的科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016年5月至2017年2月西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科收治且發(fā)生不良妊娠結局的孕婦54例作為病例組，另隨機選取同期產檢正常并懷有健康胎兒的孕婦237例作為對照組。研究對象的納入標準為：①孕齡介于20～40歲之間；②具有完整的孕期產檢資料及妊娠結局相關記錄；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準為：①雙胎或多胎妊娠者；②子代發(fā)生死產者；③患有嚴重心、肝、腎、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病者。該研究設計已通過了西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查，所有研究對象均知情同意參與研究。

1.2 資料收集

采用自行設計的調查問卷，由統(tǒng)一培訓的專業(yè)人員對病例組及對照組孕婦進行面對面的問卷調查及電話跟蹤隨訪。具體的調查內容包括：①社會人口學特征：年齡、居住地、工作類型、教育程度、家庭月收入等；②孕產史：孕次、產次、既往不良妊娠史、本次孕前BMI及孕期增重情況等；③圍孕期生活行為：睡眠質量、心理狀況以及加熱腹部、化妝和美甲的頻次等；④圍孕期環(huán)境因素暴露：被動吸煙的頻次、噪音、工農業(yè)暴露史、寵物接觸史及居所裝修史等；⑤妊娠結局：本次妊娠是否發(fā)生不良妊娠結局。所有問卷信息均為自我報告。

1.3 不良妊娠結局的診斷標準

本研究中不良妊娠結局包括：①妊娠期高血壓疾?。喊ㄈ焉锲诟哐獕?、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓；②妊娠期糖尿病：妊娠前的糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿?。虎墼绠a：妊娠達到28周但不足37周分娩者；④低出生體重：足月胎兒出生1小時內的體重小于2 500g；⑤出生缺陷：指胚胎或者胎兒在發(fā)育過程中所發(fā)生的結構或功能代謝異常。上述診斷標準均參考《婦產科學》人民衛(wèi)生出版社第九版[3]。

1.4 變量的分組及其在多因素分析中的賦值

各變量的分組及其在多因素Logistic回歸分析中的賦值情況見表1。其中，生活行為及環(huán)境暴露相關變量的定義為：①睡眠質量差：睡眠不規(guī)律，常有疲憊感，且頻率>1次/周；②頻繁緊張或抑郁：頻率>1次/天；③被動吸煙、化妝及美甲：經常(>1次/天)，偶爾(1-6次/周)，無(<1次/周)；④有工農業(yè)暴露：生活在農業(yè)區(qū)(種植地0.25里以內)，或居住環(huán)境周圍有排放溶劑和重金屬的廢物處理廠或工廠、1 000米內的地方有排放廢氣的工廠，或從事鉛作業(yè)崗位或在工作中接觸有機溶劑、重金屬，或圍孕期接觸過除草劑/滅鼠劑/消毒劑等其他化學物質；⑤有裝修/新家具：最近家中或單位有進行過裝修或購置過新家具；⑥養(yǎng)寵物：家中有飼養(yǎng)寵物。

1.5統(tǒng)計學方法

表1 變量賦值表Table 1 Variable assignment table

2 結果

2.1一般資料

本研究共納入孕婦291例，平均年齡(29.75±3.85)歲。其中病例組54人，對照組237人。兩組間年齡、居住地、孕前BMI、產次和不良妊娠史，均存在顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 一般人口學特征Table 2 General characteristics

2.2生活行為和環(huán)境因素

單因素Logistic回歸分析顯示，圍孕期頻繁發(fā)生緊張抑郁情緒、及母體噪音暴露均是不良妊娠結局的顯著風險因素(均P<0.05)。且在調整相關協(xié)變量后，病例組孕婦發(fā)生頻繁緊張及抑郁情緒的頻數(shù)(OR=4.13，95%CI：1.26～13.53)、對噪音的暴露程度(aOR=2.88，95%CI：1.01～8.17)仍顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但其他因素在兩組間未見顯著的統(tǒng)計學差異。

表3 兩組孕婦生活行為和環(huán)境因素暴露的比較[n(%)]Table 3 Comparison of life behavior and environmental factors exposure between the two groups [n(%)]

注：a：采用單因素Logistic回歸分析，未調整混雜因素；b：采用多因素Logistic回歸分析，調整了年齡、教育程度、居住地、孕前BMI、產次和不良妊娠史；*：P<0.10；**：P<0.05；-：未納入多因素分析。

3 討論

數(shù)年來，提高出生人口素質一直是婦女保健與計劃生育領域的工作重點，而不良妊娠結局已然成為當下影響出生人口素質的首要問題，因此亟需明確不良妊娠結局的風險因素，并制定針對性的一級預防策略。本研究采用二元Logistic回歸模型分析了圍孕期生活行為和環(huán)境因素對不良妊娠結局的影響，發(fā)現(xiàn)圍孕期頻繁的緊張或抑郁情緒及噪音暴露是不良妊娠結局的獨立危險因素，為不良妊娠結局的群體防控提供了充分有效的科學依據(jù)。

3.1社會人口學特征對不良妊娠結局的影響

有較多研究表明居住地、年齡、既往不良妊娠史、孕前BMI等因素與不良妊娠結局有關[4-11]，這與我們的研究結果一致。既往研究認為，母親較高的受教育程度是不良妊娠結局的保護因素[4,8]，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。這可能是因為國民素質教育的提高、醫(yī)療條件的改善以及交通設施便利等因素使得不同教育層次的孕婦對產前檢查、孕期保健等的重視程度以及接觸程度相差不大。

Sheen等[5]認為孕婦年齡的增加會導致不良妊娠結局風險增加。這可能是母親健康程度隨著年齡增加下降，自身伴隨疾病的可能性增加及機體老化所導致的。且隨著“全面兩孩”政策的推行，近幾年高齡孕婦(年齡≥35歲)的比例上升明顯[5]，因此在臨床上應當重視此類人群的圍孕期管理及健康教育，并借助有效的監(jiān)測及干預措施，減少不良結局的發(fā)生風險。

3.2生活行為和環(huán)境因素對不良妊娠結局的影響

基于高危因素的一級預防策略是降低不良妊娠結局發(fā)生率最為有效的措施，其中針對圍孕期生活行為及環(huán)境暴露的風險防控是改善妊娠結局的最優(yōu)投資。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，暴露于環(huán)境噪音以及頻繁的緊張、抑郁情緒是不良妊娠結局的獨立影響因素，與其他類似研究的結果一致[12-13]。環(huán)境噪音暴露是現(xiàn)階段研究的關注重點，研究發(fā)現(xiàn)合適的外界和母體的聲音刺激有助于胎兒聽覺器官和神經系統(tǒng)發(fā)育，但過度的噪音暴露則會對胎兒造成損傷[14]，也可能會對母親產生一定的影響。隨著社會化和科技的進展，我國交通日益發(fā)達，住宅區(qū)多與交通線路相鄰，大大增加了居民對噪音暴露的風險。因此在進行圍孕期健康宣教時，需注重對噪音暴露危害及預防措施的宣教，提高孕產婦對噪音暴露的認知水平并建立規(guī)范化的防護行為。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)圍孕期頻繁的緊張抑郁也是增加不良出生結局的風險因素。由于孕期機體激素水平的波動，以及來自社會環(huán)境、家庭及自身等各方面的應激作用，孕婦的緊張抑郁情緒較為普遍[13]。但在實際生活中缺乏對孕婦心理健康的關注，因此臨床以及衛(wèi)生部門在制定孕婦保健服務的政策和措施時，應當重視孕婦心理情況，對有心理問題的孕婦進行針對性的心理干預和疏導，同時對孕婦的家人進行有效的健康教育，多方協(xié)同改善孕期母體的情緒狀況，降低不良妊娠結局的發(fā)生風險。

但本研究并沒有觀察到其他因素(包括被動吸煙、化妝美甲、裝修/新家具、工農業(yè)暴露、寵物等)對不良妊娠結局的顯著影響，該結論與之前研究結果有差異，可能與孕婦在懷孕之后會主動采取自我防護行為，控制自身對這類危險因素的暴露風險，例如丈夫不會在孕婦面前抽煙，家里暫時不養(yǎng)寵物，孕婦較少染發(fā)、化妝美甲等[15]。

綜上所述，圍孕期頻繁的緊張、抑郁情緒及噪音暴露可能會導致孕婦與胎兒不良妊娠結局發(fā)生率增加，因此，應加強對育齡婦女的健康教育以及心理干預，促進其養(yǎng)成健康的行為生活方式，預防不良妊娠結局的發(fā)生。