孟 瑜，吳 丹，李柱南，許 穎，陳 憶，林 婧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院宮頸疾病診療中心，上海 200030)

宮頸癌是中國(guó)女性最常見的癌癥之一。根據(jù)國(guó)家癌癥中心2016年公布的數(shù)據(jù)顯示：宮頸癌是我國(guó)第二大女性惡性腫瘤。2015年，我國(guó)宮頸癌新發(fā)及死亡病例數(shù)分別為9.89萬例及3.05萬例[1]。目前，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)的檢測(cè)被用于篩查宮頸癌前病變和宮頸癌。盡管存在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的指南共識(shí)，但臨床工作中仍存在許多問題。例如意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞 (atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)的組織病理學(xué)檢查結(jié)果涵蓋了從炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 到浸潤(rùn)性宮頸癌，臨床上如何加強(qiáng)ASCUS患者的管理并給予個(gè)體化處理是亟待解決的難題。

ASCUS是宮頸細(xì)胞學(xué) (The Bethesda system，TBS) 分類中一種較為含糊的類別，指形態(tài)改變較良性反應(yīng)性改變明顯，但在數(shù)量和程度上又不足以診斷為鱗狀上皮內(nèi)病變的一組陰道、宮頸的細(xì)胞學(xué)病理改變?？赡芘c許多因素有關(guān)，如急、慢性炎癥，霉菌，陰道毛滴蟲，HPV等刺激有關(guān)，也有一些是修復(fù)性細(xì)胞、化生性細(xì)胞、萎縮性細(xì)胞、少數(shù)或個(gè)別不典型的鱗癌、腺癌細(xì)胞等；制片的薄厚(細(xì)胞覆蓋的量)、染色的深淺度及炎癥細(xì)胞的多少都會(huì)影響到診斷[2]。ASCUS的診斷個(gè)體差異性很大，臨床上難以做出準(zhǔn)確的、可重復(fù)性判讀。

HR-HPV檢測(cè)有助于ASCUS的診斷和治療，現(xiàn)已被推薦為ASCUS分流診斷的主要手段。目前有兩種HR-HPV檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌篩查：HC2定量檢測(cè)(Qiagen)和Cobas分型檢測(cè)(Roche)，分別于2003年和2011年獲得美國(guó)食品藥品管理局的批準(zhǔn)。然而，在中國(guó)大部分地區(qū)居民收入較低的情況下，限制了使用這些昂貴的檢測(cè)手段進(jìn)行大規(guī)模的宮頸癌初級(jí)篩查。本研究的目的是探索和比較HR-HPV定量和分型檢測(cè)在ASCUS分流診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2015年1月至2017年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院就診的3 607名通過液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology，LCT)檢測(cè)結(jié)果為ASCUS的病例，同時(shí)進(jìn)行HR-HPV定量或分型檢測(cè)，隨后進(jìn)行陰道鏡檢查并做組織病理學(xué)活檢。作者在收集資料過程中，可獲取用于識(shí)別所有對(duì)象的個(gè)體信息。納入標(biāo)準(zhǔn)是：①有性生活史且非妊娠狀態(tài)；②LCT檢測(cè)結(jié)果為ASCUS；③HR-HPV與LCT同時(shí)檢測(cè)；④LCT檢查后兩個(gè)月內(nèi)進(jìn)行陰道鏡檢查及組織病理學(xué)活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①我院缺失或未進(jìn)行LCT、HR-HPV或陰道鏡活檢的數(shù)據(jù)；②LCT檢查前三天有急性生殖道炎癥、性生活、陰道沖洗或陰道用藥；③宮頸手術(shù)史：如宮頸激光手術(shù)、宮頸錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)、放療或化療；④其他生殖器腫瘤；⑤不完整的臨床數(shù)據(jù)。

對(duì)所有受試者進(jìn)行病理學(xué)檢查結(jié)果隨訪，收集年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、孕次、產(chǎn)次、HPV檢測(cè)結(jié)果和組織病理學(xué)活檢結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究經(jīng)過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)：GKLW2015-28)。所有受試者均同意參加并簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

使用Auto Cyto Prep自動(dòng)芯片染色機(jī)(Tri Path，City，ST，USA)處理LCT細(xì)胞學(xué)。 細(xì)胞學(xué)合格的婦科醫(yī)生根據(jù)國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)的Bethesda系統(tǒng)(TBS；2001)的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.2 HR-HPV檢測(cè)

對(duì)所有在2015年12月及之前的受試者，HR-HPV的檢測(cè)是使用DML2000基因雜交信號(hào)放大系統(tǒng)第二代混合輔助技術(shù)(HC2)，使用HC2-HPV檢測(cè)試劑盒(Digene，City，ST，USA)進(jìn)行定量檢測(cè)13種類型的HR-HPV (包括-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59和-68)。HR-HPV DNA≥1.00pg/mL被認(rèn)為是陽性，結(jié)果為定量檢測(cè)，但不分型。

2016年1月及之后的受試者，HR-HPV使用Cobas 4800檢測(cè)系統(tǒng)和試劑(Roche，Basel，Switzerland)，通過聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行基因分型可檢測(cè)出14種HR-HPV(包括HPV-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-66和-68)，并將HR-HPV分類為HPV-16、HPV-18或其他12種類型之一。含有一種或多種類型的陽性被認(rèn)為是HR-HPV陽性(HPV-16和-18分別為300和600拷貝/mL)，但不測(cè)定HR-HPV定量。

1.2.3陰道鏡檢查和組織活檢

由經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡專家進(jìn)行陰道鏡檢查、宮頸活檢和子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(endocervical curettage ，ECC)。用棉簽在患者宮頸表面處將其分泌物擦拭干凈，然后對(duì)患者的宮頸鱗柱交界處進(jìn)行檢查，取3.00%的醋酸溶液抹在患者宮頸表面處維持1分鐘后再觀察，最后實(shí)施碘溶液試驗(yàn)工作，確定病變范圍并取多點(diǎn)活檢，進(jìn)行圖像評(píng)估，做出診斷。如果陰道鏡檢查成像不滿意，則進(jìn)行ECC。所有標(biāo)本均送病理組織學(xué)檢查，病理診斷結(jié)果包括宮頸炎、CIN1、CIN2、CIN3、鱗癌及腺癌。CIN2及以上病變的病理學(xué)診斷定義為CIN2+。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0(IBM Corp，Armonk，NY，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)(范圍)表示，并使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性數(shù)據(jù)用百分比表示并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。先行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為多因素分析的因變量進(jìn)行Logistic回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病例特征

3 607例ASCUS病例的平均年齡為40.73±11.65歲(17～81歲)。其中27.47%(991/3 607)進(jìn)行HR-HPV定量檢測(cè)，72.53%(2 616/3 607)進(jìn)行HR-HPV分型檢測(cè)。在陰道鏡檢查中，79.60%(2 871/3 607)的病理組織學(xué)診斷為正常，20.27%(731/3 607)存在CIN，其中16.14%(582/3 607)病例診斷為CIN1和4.13% (149/3 607)病例為 CIN2及以上病變，0.14%(5例)病例被診斷為宮頸癌。

2.2 HR-HPV感染和宮頸病變按年齡分組比較

所有受試者的HR-HPV檢測(cè)結(jié)果和宮頸活檢病理學(xué)診斷結(jié)果按年齡分組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。根據(jù)組織病理學(xué)診斷結(jié)果將患者分為兩組：正常/ CIN1和CIN2+/宮頸癌。30歲以下人群中HR-HPV感染陽性率和CIN2及以上病變的發(fā)生率最高， 隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，見表1。

表1 按年齡對(duì)HR-HPV感染和宮頸病變的比較[n(%)] Table 1 Comparison of HR-HPV infection and pathological results among different age groups [n(%)]

2.3與ASCUS分流診斷相關(guān)的單因素分析

單因素分析顯示兩組的年齡，絕經(jīng)狀態(tài)和HR-HPV感染情況存在顯著差異(P<0.05)，提示年輕，絕經(jīng)前狀態(tài)和HR-HPV感染的ASCUS患者更易發(fā)生CIN2及以上病變，見表2。

表2 年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和HR-HPV感染與ASCUS分流診斷之間的關(guān)系Table 2 Relationships of age，menopausal status and HR-HPV infection with ASCUS triage diagnosis by univariate analysis

2.4 ASCUS分流診斷中HR-HPV定量和分型檢測(cè)的價(jià)值比較

基于HR-HPV定量檢測(cè)而言，HR-HPV病毒載量在宮頸高級(jí)別和低級(jí)別病變的患者之間沒有顯著差異(t=0.88，P=0.38)；基于HR-HPV分型檢測(cè)而言，HPV-16或-18型陽性的患者相比其他12種HPV陽性患者，更易發(fā)生CIN2及以上病變(χ2分別為133.24，7.60，2.52，P均<0.05)，表明HR-HPV分型檢測(cè)對(duì)ASCUS的分流診斷具有價(jià)值,見表3。

表3 HR-HPV定量和分型檢測(cè)在ASCUS分流診斷中的價(jià)值比較Table 3 Values of HR-HPV quantification and genotyping in triage diagnosis of ASCUS

2.5與ASCUS分流診斷相關(guān)因素的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，即絕經(jīng)狀態(tài)、年齡、HR-HPV感染、HPV-16和HPV-18型陽性納入多因素logistic回歸模型中。結(jié)果顯示只有HR-HPV感染、HPV-16陽性和HPV-18陽性是CIN2及以上病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(95%CI：1.25～14.12，P=0.02；95%CI：4.88～14.04，P<0.01；95%CI：1.06～5.28，P=0.04)。這些結(jié)果表明HR-HPV分型檢測(cè)才是具有價(jià)值的ASCUS分流手段，見表4。

表4 與ASCUS分流診斷相關(guān)的多因素Logistic回歸分析Table 4 Factors associated with triage diagnosis of ASCUS by multifactorial logistic regression analysis

3討論

3.1 ASCUS分流診斷的意義

目前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查仍占宮頸癌篩查的主導(dǎo)地位，但在中國(guó)，由于病理醫(yī)生尤其是細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的診斷水平參差不齊，細(xì)胞學(xué)結(jié)果并未被視為最重要的診斷依據(jù)。臨床上當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示為ASCUS時(shí)，可能是宮頸細(xì)胞增生活躍的良性改變，也可能是潛在的惡性病變，臨床醫(yī)師難以對(duì)其進(jìn)行明確分類。本研究的目的是評(píng)估HR-HPV檢測(cè)用于ASCUS合并CIN2及以上宮頸病變的診斷價(jià)值，以便提供及時(shí)和適宜的治療。2001年在美國(guó)啟動(dòng)了 ALTS (ASCUS-LSIL Traige Study) 即 ASCUS 及LSIL分流研究推薦了三種常用分流方法：①6個(gè)月后重復(fù)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，再次為ASCUS的患者推薦行陰道鏡檢查；②進(jìn)行HR-HPV檢測(cè)，結(jié)果陽性的患者推薦行陰道鏡檢查；③直接行陰道鏡檢查。研究發(fā)現(xiàn)單次的HR-HPV檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)和診斷92.40%的CIN3患者，與直接行陰道鏡檢查具有相同的敏感性，但僅使一半的患者接受陰道鏡檢查[3]。最新的研究分析了2011年至2015年間我國(guó)ASCUS患者的HR-HPV檢測(cè)和組織學(xué)隨訪情況，ASCUS的發(fā)生率為3.77%(83 199/2 206 588例)，ASCUS患者中HR-HPV陽性率為34.98%(6 498/18 574例)，ASCUS合并HPV陽性的婦女CIN2及以上的檢出率為13.98%，明顯高于HPV陰性的婦女(2.84%)[4]。宮頸鱗癌的檢出率為3.95%。

本研究中3 607例ASCUS患者的陰道鏡活檢病理學(xué)結(jié)果顯示：79.60%的病例未見異常，20.27%是CIN或?qū)m頸癌(其中CIN 1占16.14%，CIN2及以上病變占4.13%；宮頸癌占0.14%)。這些數(shù)據(jù)表明當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示為ASCUS的患者需要進(jìn)一步評(píng)估：若只進(jìn)行常規(guī)觀察隨訪會(huì)遺漏部分宮頸高級(jí)別病變甚至宮頸癌；若對(duì)所有ASCUS患者進(jìn)行陰道鏡檢查又會(huì)大大增加醫(yī)生工作量及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查能會(huì)增加患者的焦慮情緒并對(duì)其未來的生育能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[4]。因此，綜合考慮個(gè)體化的ASCUS分流診斷策略對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變至關(guān)重要。最佳分流策略必須確定可能發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變，同時(shí)避免過度檢測(cè)和不必要的短暫HPV感染治療。

3.2 ASCUS分流診斷中的年齡因素

研究顯示2011年至2015年間在接受ASCUS(Papanicolaou)Pap檢測(cè)聯(lián)合HPV檢測(cè)的18 574名女性中，HR-HPV陽性率為34.98%(6 498/18 574例)，其中30歲以下女性的感染率最高[5]。性活躍的年輕女性可能有更多機(jī)會(huì)造成子宮頸上皮的損傷，如果有多個(gè)性伴侶，則容易發(fā)生多種HPV感染。隨著年齡的增長(zhǎng)，獲得性免疫力增加，HPV暴露風(fēng)險(xiǎn)普遍降低，感染率隨之降低。這些觀察結(jié)果解釋了在本研究中3 607例ASCUS患者中CIN2及以上病變?cè)?0歲以下患者中發(fā)生率最高，而隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率則呈下降趨勢(shì)。

3.3 HR-HPV感染在ASCUS分流診斷中的價(jià)值

持續(xù)的HR-HPV感染是發(fā)生CIN與宮頸癌的生物學(xué)病因，也是與宮頸病變進(jìn)展相關(guān)的主要因素。有效的HR-HPV定量或分型檢測(cè)可能在宮頸癌的預(yù)防和治療中發(fā)揮重要作用。HPV采用HC2(Qiagen)或Cobas(Roche)檢測(cè)具有相似的準(zhǔn)確性和良好的一致性[6]，因此兩者均可用于評(píng)估臨床中的HR-HPV感染。由于其高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，HR-HPV的檢測(cè)一直以來被認(rèn)為是ASCUS分流管理的理想方法。

有研究分析ASCUS患者在6個(gè)月內(nèi)的組織學(xué)結(jié)果，其中CIN2及以上病變的檢出率為7.87%(473/6 012例)，ASCUS合并HPV陽性的婦女中CIN2及以上病變的檢出率為13.98%，明顯高于HPV陰性的婦女(2.84%)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽性的ASCUS患者中CIN2及以上病變的檢出率為5.52%，HR-HPV陰性的ASCUS患者中CIN2及以上病變的檢出率為0.55%，表明HR-HPV陽性與ASCUS中CIN2及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，進(jìn)一步表明ASCUS分流診斷中HR-HPV檢測(cè)具有比重復(fù)細(xì)胞學(xué)更高的敏感性。

因此，我們認(rèn)為HR-HPV檢測(cè)有助于ASCUS的分流診斷，HR-HPV陽性患者需要進(jìn)行陰道鏡檢查。HR-HPV陰性的患者可以減少陰道鏡檢查的數(shù)量，減少隨訪工作壓力，并且可以相對(duì)安全地延長(zhǎng)臨床篩查的間隔時(shí)間。

3.4 ASCUS分流診斷中HR-HPV定量和分型檢測(cè)的價(jià)值比較

目前已經(jīng)檢測(cè)到超過100種類型的HPV，按照 HPV與宮頸癌的關(guān)系，將HPV基因型分為高危型、中間型和低危型，其中15種為高危型(16、18、31、33、35、39、45、 51、52、56、58、59、68、73和82)。研究發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)女性宮頸HPV總感染率為33.6%，高危型 HPV感染中居前六位的依次是HPV-16、52、58、53、33、18；低危型HPV感染中居前三位的依次是HPV-81、11、6。有病理組織學(xué)結(jié)果的宮頸病變組HPV總感染率為41.9%，其中宮頸低級(jí)別病變組HR-HPV感染中居前五位的依次是HPV-16、58、52、18、33；宮頸高級(jí)別病變組HR-HPV感染中居前五位的依次是HPV-16、58、33、18、52[7]。因此，HR-HPV分型檢測(cè)在宮頸癌篩查中至關(guān)重要。

目前HR-HPV檢測(cè)已被推薦為ASCUS分流診斷的主要手段，但其特異性仍有待加強(qiáng)。我們發(fā)現(xiàn)相比于HR-HPV定量檢測(cè)，HR-HPV分型檢測(cè)在ASCUS分流診斷中更具優(yōu)勢(shì)。 HPV-16和-18陽性是宮頸高級(jí)別病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，HPV-16和HPV-18陽性患者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查和組織病理學(xué)活檢以免漏診，且需要密切的臨床隨訪?？傊?，HR-HPV分型檢測(cè)可以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的ASCUS分流診斷，并可為建立ASCUS分流管理策略提供可靠的依據(jù)。

3.5本研究的局限性

因?qū)m頸癌的發(fā)展不僅與持續(xù)的HR-HPV感染有關(guān)，還與年齡、吸煙、性伴侶數(shù)量、自身免疫力下降(如HIV感染)和使用長(zhǎng)期口服避孕藥有關(guān)。 因此，僅憑HR-HPV檢測(cè)來預(yù)測(cè)宮頸癌的發(fā)展可能缺乏客觀性和特異性，需要加入以上干擾因素進(jìn)行模型調(diào)整，期待日后有多中心、大樣本的前瞻性臨床研究來建立更有效的ASCUS分流方案。

綜上所述，優(yōu)化宮頸癌篩查的目的是為了提高效率、避免誤診、減少過度診斷和治療，并降低宮頸癌的發(fā)病率。我們建議ASCUS的分流診斷應(yīng)該是個(gè)體化的，細(xì)胞學(xué)家不應(yīng)該將ASCUS視為模糊診斷，臨床醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估ASCUS，并盡快做出明確的診斷，以免誤診及延誤治療。HR-HPV分型檢測(cè)有助于ASCUS的分流診斷，有助于宮頸高級(jí)別病變的早期篩查。鑒于HPV-16或-18感染的宮頸病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高，可將HPV-16或-18陽性視為ASCUS患者分流的特異性標(biāo)記，而非HPV的定量檢測(cè)。HPV-16 或-18 陽性的患者建議進(jìn)一步行陰道鏡檢查，其他HR-HPV陽性的患者可以選擇定期隨訪，當(dāng)然，臨床上應(yīng)靈活應(yīng)用篩查手段，對(duì)于那些具有宮頸癌高危因素和隨訪困難的患者，仍可直接使用陰道鏡檢查和組織病理學(xué)活檢來確診。