朱陳輝，黃長青，黃海文，高紹青，許健斌，蔡智仁

（湛江中心人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 湛江 524037）

腎上腺切除術(shù)是一種不斷發(fā)展的外科手術(shù)技術(shù)，常用于治療腎上腺病變，但由于腎上腺的位置較深，大多數(shù)腎上腺腫瘤顯露較為困難。既往開放手術(shù)需要取大切口，給患者帶來了極大的創(chuàng)傷，且腎上腺血管的處理只能通過手感盲目分離來結(jié)扎，容易損傷周圍組織器官，增加了出血等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。隨著科學技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)生對減少外科手術(shù)并發(fā)癥的渴望，1992年GAGNER 等[3]進行了首例腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)治療腎上腺腫瘤，證實了腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的安全性，明顯改善患者預(yù)后，目前已成為大多數(shù)腎上腺腫瘤手術(shù)治療的金標準[4]。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)入路有經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹腔入路，各有優(yōu)缺點。然而，如何安全有效地尋找和分離腎上腺，并正確辨認和處理腎上腺中央靜脈，成為困擾術(shù)者的難題和手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于手術(shù)入路的選擇，既往常取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗、腫瘤的大小和解剖位置[5]。本研究通過探討解剖程序化六步法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用，旨在為臨床治療腎上腺腫瘤提供一種簡單化、解剖程序化和標準化的手術(shù)操作方法，從而降低圍術(shù)期的手術(shù)風險，提高患者的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月-2019年9月在本院治療的腎上腺腫瘤患者50例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。A組（n= 25）中，男10例，女15例；左側(cè)11例，右側(cè)14例；年齡25～67歲，平均（52.04±10.44）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19.93～32.15 kg/m2，平均（24.76±3.34）kg/m2；腎上 腺嗜鉻細胞瘤9例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤16例；腫瘤直徑1.10～5.12 cm，平均（3.21±1.08）cm。B組（n= 25）中，男12例，女13例；左側(cè)14例，右側(cè)11例；年齡31～69歲，平均（52.72±9.99）歲；BMI 20.12～33.16 kg/m2，平均（25.05±3.20）kg/m2；腎上腺嗜鉻細胞瘤10例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤15例；腫瘤直徑1.30～5.31 cm，平均（3.34±1.08）cm。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑和腎上腺腫瘤類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準①術(shù)前經(jīng)CT 或MRI 診斷明確為腎上腺腫瘤的患者；②患者未合并其他重大疾病，能夠耐受麻醉及手術(shù)；③能夠施行腹腔鏡手術(shù)；④臨床資料齊全者；⑤所有患者均簽定知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.1.2 排除標準①不能耐受腹腔鏡手術(shù)；②多臟器同時手術(shù)者；③術(shù)前伴有其他重大疾病：如凝血功能障礙、嚴重心肺疾病等，不能耐受麻醉及手術(shù)；④腎上腺轉(zhuǎn)移癌或多發(fā)嗜鉻細胞瘤；⑤術(shù)前血壓未控制至正常者；⑥腎動脈狹窄者；⑦對側(cè)腎上腺萎縮；⑧臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備①控制血壓、心率、糾正電解質(zhì)系亂；②皮質(zhì)醇增多癥的患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素及圍術(shù)期進行皮質(zhì)激素的替代治療；③對于嗜鉻細胞瘤的患者，除了控制血壓、心率外，仍需擴充血容量，即補充液體1 000～2 000 mL（晶體和膠體的比例約為2∶1）。

1.2.2 A組采用經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。氣管插管全身麻醉成功后，取健側(cè)臥位，升高腰橋。常規(guī)建立經(jīng)腹入路腹腔鏡操作孔及氣腹，打開側(cè)腹膜，進入腹膜后間隙，打開腎周筋膜，游離腎臟上極，并向下推壓，顯露腎上腺區(qū)域，游離腎上腺后，找到腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok 夾閉腎上腺中央靜脈并離斷，切除腎上腺及腫瘤，降低氣腹壓力，仔細檢查術(shù)野，徹底止血，取出標本送病理檢查，留置腹腔引流管，拔除各Trocar，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.3 B組采用解剖程序化六步法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。麻醉和體位同A組，于腋中線髂嵴上緣2.00 cm 處作一長1.00 cm 皮膚切口，用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜下，用示指鈍性分離推開腹膜和腎周筋膜，于腹膜后間隙置入自制氣囊，充氣800 mL擴張腹膜后間隙，在示指的引導(dǎo)下于腋前線肋緣下、髂前上棘腹側(cè)4.00～5.00 cm 處及腋后線十二肋下分別各置入一Trocar，最后于腋中線髂嵴上緣的皮膚切口置入10 mm Trocar 作為腹腔鏡通道。接通氣腹機，注入CO2，建立后腹腔氣腹空間，維持氣腹壓12～14 mmHg。然后嚴格按解剖程序化六步法完成手術(shù)操作。第一步：超聲刀由腹側(cè)向背側(cè)、自上而下鈍性加銳性相結(jié)合，將腹膜外脂肪翻轉(zhuǎn)至髂窩，清晰辯認后腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌，進一步于腰大肌前緣約1 cm 處縱行切開腎周筋膜，上至膈下，下至髂窩上緣水平；第二步：分離腹側(cè)腎筋膜前間隙；第三步：于腎筋膜后間隙切開腎周筋膜后層，分離背側(cè)腰大肌前間隙，可辨認出內(nèi)側(cè)弓狀韌帶；第四步：分離腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間的無血管平面；第五步：①左側(cè)腎上腺手術(shù)時利用腎上腺上極條索組織的懸吊作用，夾起腎上腺周圍脂肪，吸引器或分離鉗上挑起腎上腺底部，保持一定的張力，并經(jīng)髂前上棘Trocar 置入無損傷抓鉗，下壓腎臟上極，超聲刀朝向腎門的方向，鈍性加銳性分離，顯露出左腎上腺中央靜脈，并于其近、遠心端各用1枚Hem-o-lok 夾閉后離斷；②右側(cè)腎上腺手術(shù)時朝腔靜脈方向分離尋找腎上腺中央靜脈，余同左側(cè)；第六步：上提腎上腺中央靜脈殘端，游離腎上腺中下極和上極，完整切除腎上腺，降低氣腹壓力至3～5 mmHg，創(chuàng)面徹底止血，取出標本送病理檢查，留置后腹腔引流管。余同A組。

1.3 臨床療效評價指標

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中切除腎上腺時最高收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。

1.3.2 疼痛VAS評分方法 使用一條長10 cm 的游動標尺，有可滑動的游標，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”和“10”，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的劇烈疼痛。臨床測試時患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)[6]。

1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥記錄兩組患者術(shù)中并發(fā)癥（腸管損傷、胰腺損傷、高血壓危象）和術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、腸梗阻、高血壓危象、下肢深靜脈血栓）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、疼痛VAS 評分、術(shù)后住院時間、術(shù)中切除腎上腺時最高SBP 及DBP 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均短于A組（P＜0.05）；B組疼痛VAS 評分低于A組（P＜0.05），術(shù)中切除腎上腺時最高SBP 和DBP 波動的幅度均小于A組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后均無肺部感染及下肢深靜脈血栓形成，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)中均無胰腺損傷，B組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較 （±s）Table1 Comparison of correlated clinical indexes between the two groups （±s）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較 （±s）Table1 Comparison of correlated clinical indexes between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/ min術(shù)中出血量/ mL術(shù)后下床 活動時間/h術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間/h疼痛VAS 評分/分A組（n = 25） 115.96±13.13 9.48±5.70 34.56±7.58 34.20±7.64 4.40±0.50 B組（n = 25） 84.56±6.95 9.84±5.48 25.78±2.45 14.20±2.78 2.36±0.48 t值 10.56 0.22 5.50 12.28 14.57 P值 0.000 0.821 0.000 0.000 0.000組別 術(shù)后引流管 拔除時間/d術(shù)后住院 時間/d術(shù)中切除腎上腺時 最高SBP/mmHg術(shù)中切除腎上腺時 最高DBP/mmHg A組（n = 25） 2.20±0.32 5.96±0.53 134.04±47.19 85.14±19.18 B組（n = 25） 2.12±0.36 5.04±0.53 113.84±7.67 76.12±5.02 t值 0.82 6.04 2.11 2.24 P值 0.413 0.000 0.045 0.033

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）Table2 Comparison of surgical complications between the two groups n（%）

3 討論

隨著腹腔鏡設(shè)備及器械的改進，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得到了更好的發(fā)展和革新。目前，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被認為是治療良性中小型腎上腺腫塊（＜ 6.00 cm）的金標準[7]，隨著該技術(shù)的普及和改進，其適應(yīng)證已擴大到包括更大的腎上腺良性腫瘤和惡性腫瘤[8]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，可減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間和恢復(fù)時間、創(chuàng)傷小，提高患者滿意度[9-10]。

目前，治療腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(shù)主要包括經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種途徑，但對于兩種手術(shù)途徑的優(yōu)劣仍有較大爭議。經(jīng)腹入路腎上腺切除術(shù)具有視野寬、操作空間大和醫(yī)生對解剖熟悉的優(yōu)點，其缺點是容易干擾腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和器官，術(shù)中可能出現(xiàn)鄰近器官或血管的損傷，術(shù)后還可能有腸梗阻和腸粘連的風險，不適用于既往有腹部手術(shù)史的患者[11]。而后腹腔入路腎上腺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率大約為11.5%，其并發(fā)癥包括腎上腺破裂、腹膜損傷、腔靜脈損傷和腎靜脈損傷等[12]。2007年張旭[13]首次報道解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧，并提出經(jīng)后腹腔入路更符合腎上腺的解剖特點，它的優(yōu)勢在于能避開腹腔內(nèi)器官，而直接進入腹膜后間隙腎上腺窩進行手術(shù)，能減少對腹膜的刺激及對鄰近器官的損傷，以避免術(shù)后腹膜粘連，操作更加安全，特別適用于有腹部手術(shù)史的患者。后腹腔有操作空間較小、缺乏經(jīng)典的解剖標志和大多數(shù)外科醫(yī)生不熟悉腹膜后間隙解剖結(jié)構(gòu)等缺點，手術(shù)經(jīng)驗不足可引起嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。因此，了解腎上腺解剖結(jié)構(gòu)，尤其是腎上腺中央靜脈的正常解剖及變異，顯得尤為重要。

腎上腺手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%～30.7%，其并發(fā)癥的危險因素包括患者的性別、手術(shù)方法、腫瘤的偏側(cè)性、手術(shù)入路和外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗等[14]。本研究分析解剖程序化六步法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值，旨在探索一種治療腎上腺腫瘤更加安全有效的微創(chuàng)治療方法，從而使后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)操作變得簡單化、程序化和標準化。然而，如何在后腹腔內(nèi)安全有效地尋找和分離腎上腺，成為困擾術(shù)者的難題；同時，處理腎上腺中央靜脈也是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中出血是腹腔鏡腎上腺手術(shù)常見和嚴重的并發(fā)癥，是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因，需了解并能在術(shù)中正確辨認腎上腺中央靜脈的正常解剖及變異，早期控制腎上腺中央靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵，有利于減少術(shù)中出血和提高手術(shù)的安全性[15]。從解剖學的角度認識腎上腺中央靜脈的解剖位置及走向，對降低術(shù)中出血的發(fā)生率至關(guān)重要。左腎上腺中央靜脈長2.00～4.00 cm，通過胰腺后部，與左膈下靜脈結(jié)合并匯入左腎靜脈，而右腎上腺中央靜脈較短（1～5 mm）并直接進入下腔靜脈。由于右腎上腺中央靜脈較短且接近下腔靜脈，如果術(shù)中失去對右腎上腺中央靜脈的控制，可能會增加下腔靜脈醫(yī)源性損傷和嚴重出血的風險。因此，醫(yī)生對腎上腺中央靜脈解剖結(jié)構(gòu)的全面了解、術(shù)中對腎上腺中央靜脈早期結(jié)扎并分開，有利于避免醫(yī)源性損傷，降低術(shù)中發(fā)生大出血的風險，能使患者從中獲益[16-17]。

腎上腺位置較深，開放手術(shù)暴露手術(shù)視野和操作過程較為困難，而腹腔鏡能對腎上腺手術(shù)視野進行放大，進行精確的解剖性游離，從而避免腎上腺的損傷，其優(yōu)勢明顯優(yōu)于開放手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)選擇不同的手術(shù)入路和手術(shù)操作方法，會對術(shù)中血流動力學的改變產(chǎn)生不同的影響，然而對術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性的控制至今仍然是泌尿外科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)與難題，特別是在腹腔鏡下對腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)過程的優(yōu)化。因在嗜鉻細胞瘤的腎上腺切除術(shù)中，術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定會使患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風險明顯增加，α 受體阻滯劑和術(shù)前擴容是術(shù)前準備的主要方法，可以幫助緩解術(shù)中血流動力學的不穩(wěn)定，還可使兒茶酚胺分泌引起的血流動力學波動更容易控制[18-19]。KIERNAN 等[20]在對嗜鉻細胞瘤手術(shù)期間血流動力學不穩(wěn)定的預(yù)測因子研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)和腫瘤操作可以增加兒茶酚胺的釋放，以及腫瘤大小、手術(shù)入路和選擇性α 阻滯劑與嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中的術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定明顯相關(guān)。盡管在術(shù)前進行充分的控制血壓、心率和擴容，嗜鉻細胞瘤手術(shù)中仍存在高血壓危象的風險，而高血壓危象最危險的后遺癥是心肺梗阻和腦梗死[14]，這是因為術(shù)中腫瘤刺激誘導(dǎo)內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放增加，從而導(dǎo)致血壓明顯升高，且由于腫瘤血管結(jié)扎后內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的快速減少，而致使血壓下降。因此，需要在術(shù)中施用外源性兒茶酚胺[21]。針對術(shù)中血流動力學變化的影響，本研究發(fā)現(xiàn)除了對腎上腺術(shù)前的準備和術(shù)中麻醉管理的優(yōu)化之外，術(shù)中早期控制腎上腺中央靜脈和減少刺激腫瘤的手術(shù)操作，對減少術(shù)中高血壓危象的發(fā)生和維持手術(shù)過程中血流動力學的穩(wěn)定至關(guān)重要。

本研究顯示，B組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間較A組短（P＜0.05），術(shù)后疼痛程度輕于A組（P＜0.05），這與B組在后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)過程中嚴格執(zhí)行解剖程序化六步法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有關(guān)，避免了對鄰近器官、血管的損傷和對腸管的干擾，術(shù)中嚴格循序漸進，充分利用腹膜返折、腎周筋膜和腰大肌等解剖標志，找準3個無血管平面，即腹側(cè)腎筋膜前間隙、背側(cè)腰大肌前間隙和腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間的無血管平面，在游離背側(cè)腰大肌前間隙平面時可辨認出內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，在其內(nèi)側(cè)可見到腎門區(qū)腎動脈的搏動，游離完此3個無血管平面后，進一步對腎上腺中央靜脈及腎上腺進行處理，術(shù)中采取先游離夾閉并切斷腎上腺中央靜脈，再游離腎上腺腫瘤，并利用腎上腺上極條索組織懸吊作用，完整切除腎上腺腫瘤。B組術(shù)中還發(fā)現(xiàn)有2例患者存在腎上腺中央靜脈變異，1例為左腎上腺中央靜脈與左膈下靜脈分別匯入左腎靜脈，1例為右腎上腺中央靜脈匯入肝短靜脈。因B組術(shù)中嚴格沿3個無血管平面依序仔細游離，先游離腹側(cè)腎筋膜前間隙，并利用氣腹壓的作用擴大此間隙，防止腹膜、鄰近臟器及血管的損傷，術(shù)中解剖程序化的游離也避免了在脂肪堆中盲目尋找腎上腺，防止術(shù)中解剖的迷失和術(shù)中腎上腺的損傷和刺激，因術(shù)中解剖層面清楚，能及時辨認和處理變異的腎上腺中央靜脈及早期控制腎上腺中央靜脈，避免了術(shù)中腎上腺中央靜脈及鄰近血管的損傷，也減少了術(shù)中血流動力學的波動。B組術(shù)中切除腎上腺時最高SBP 和DBP 波動的幅度較小，術(shù)中無1例出現(xiàn)高血壓危象，這可能與術(shù)中早期處理控制腎上腺中央靜脈、避免對腫瘤過多的刺激及減少血管活性物質(zhì)入血有關(guān)，從而防止術(shù)中因血壓波動過大而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。因此，B組血流動力學穩(wěn)定性明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）。此外，B組術(shù)中還充分利用了髂前上棘腹側(cè)的輔助操作孔與腋前線手術(shù)操作孔不處于同一條垂直線上，手術(shù)助手可以經(jīng)該輔助操作孔靈活地協(xié)助暴露及牽引，能避免術(shù)者與助手手術(shù)器械之間的交叉碰撞或打架問題，因術(shù)中的良好暴露和手術(shù)配合，有效地縮短了手術(shù)時間和減少術(shù)中鄰近臟器的損傷。本研究B組術(shù)中未出現(xiàn)鄰近臟器的損傷，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率低于A組（P＜0.05），且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險（P＞0.05）。

綜上所述，本技術(shù)利用解剖標志，如膈肌、腎周筋膜、腰大肌、腹膜返折和無血管平面等，按解剖程序化六步法后腹腔鏡手術(shù)操作循序漸進，使后腹腔腎上腺切除術(shù)變得簡單化、解剖程序化和標準化，術(shù)中可以安全有效地先早期處理腎上腺中央靜脈，后處理腎上腺，可以避免損傷大血管及鄰近臟器，縮短手術(shù)時間和住院時間，可保持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。此技術(shù)在治療直徑＜ 6.00 cm 腎上腺腫瘤中是安全有效的，可以降低后腹腔鏡手術(shù)操作難度及圍術(shù)期的手術(shù)風險，提高患者臨床療效。但是否適用于直徑6.00 cm 以上的腎上腺腫瘤仍需進一步探討。