曹小蘭，姜梁，胡曉艷

（1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學病原生物學教研室，四川 瀘州 646000）

由于耳鼻咽喉科疾病部位較隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)多為管腔和腔隙，單純的肉眼檢查不能滿足檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻咽喉鏡、鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡等內(nèi)鏡應(yīng)用越來越廣泛。內(nèi)鏡具有視野良好、清晰度較高、檢查使用時間短和患者舒適度高等優(yōu)點，是耳鼻咽喉科疾病診治過程中的一個重要器械。但是耳鼻咽喉科的患者人流量大，診治過程中存在侵襲性操作，并且清洗消毒有一定難度，易殘留微生物，存在發(fā)生醫(yī)院感染的可能[1]。筆者對耳鼻咽喉內(nèi)鏡室的清洗消毒及微生物污染進行調(diào)查分析，并采取積極可行的改進方式，對改進后的相關(guān)結(jié)果作出比較分析?，F(xiàn)報道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2018年3月-2018年8月耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室門診患者使用的內(nèi)鏡器械為樣本，采用不同檢測方式對內(nèi)鏡清洗和消毒進行檢測，分析清洗、消毒合格率，并得出細菌種類。將采取改進措施前后3個月的各項指標進行對比，其中前3個月為對照組，后3個月為觀察組。兩組器械洗消醫(yī)護人員年齡、性別、工齡等信息差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢測清洗效果的方法以10倍光源放大鏡、蛋白殘留、ATP 生物熒光等檢測方式，對內(nèi)鏡、器械作檢測。①10倍光源放大鏡：對內(nèi)鏡器械進行清洗消毒，待干燥之后，采用10倍光源放大鏡對內(nèi)鏡表面進行檢測，同時使用棉簽擦拭管腔，觀察是否存有可見殘留物，若不存在明顯殘留物則視為合格；②蛋白殘留：以3M 公司制造的MPR050 清洗測試棒檢測，擦拭內(nèi)鏡表面及管腔后，測試棒在37℃下培養(yǎng)45 min可以檢測到≥3μg 的蛋白殘留；按照檢測棒對應(yīng)顏色得出檢測結(jié)果，其中綠色代表清潔和較清潔，灰色代表存在污染，紫色代表存在重污染，其中灰色、紫色均視為不合格；③ATP 生物熒光檢測：以3M 公司制造的Clean-Trace NG3 熒光檢測儀和UXL 100 表面采樣棒檢測，對ATP 數(shù)值低于150 RLU 的情況視為合格。

1.2.2 內(nèi)鏡消毒合格率及程序合格率抽取兩組內(nèi)鏡隨機編號，并進行采樣及細菌培養(yǎng)。硬性內(nèi)鏡和無管軟式內(nèi)鏡的檢測部位均為外表面，有管軟式內(nèi)鏡的檢測部位為內(nèi)腔面。設(shè)定消毒合格標準如下：①細菌總數(shù)每件不超過20 CFU；②無致病菌[2-3]。由感染管理辦工作人員每個月不定期檢查1次醫(yī)護人員內(nèi)鏡消毒程序的正確性，每次抽查4 種類型內(nèi)鏡各6 人次，對照組及觀察組檢查總次數(shù)各為72次，合格率=消毒程序合格次數(shù)/檢查總次數(shù)。

1.2.3 細菌種類鑒定從平皿中挑取典型的單個菌落進行純培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢分出G+菌株及G-菌株，分別在菌株懸液管內(nèi)放置編號為GN 213141 和GP 213142 的鑒定卡，采用型號為VITEK 2 的細菌鑒定儀檢測，7～24 h 得出鑒定結(jié)果

1.2.4 建立內(nèi)鏡室質(zhì)量控制小組由科室護士長擔任組長，內(nèi)鏡中心護士、清洗消毒員、護理部及感染管理辦工作人員為小組成員。組織人員進行相關(guān)培訓(xùn)以及考核，定期進行質(zhì)控和監(jiān)督，向護理部及感染管理辦匯報內(nèi)鏡室感染控制情況，對清洗消毒工作中出現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，協(xié)同護理部及感染管理辦對執(zhí)行辦法進行整改。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡清洗效果比較

對照組與觀察組采用蛋白殘留、ATP 生物熒光檢測方法所得出的陽性檢出率明顯高于10倍光源放大鏡，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組采用10倍光源放大鏡進行陽性檢測，檢出率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組蛋白殘留陽性檢出率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組ATP 生物熒光檢測儀陽性檢出率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 種方法檢測內(nèi)鏡清洗陽性率比較例（%）Table1 Comparison of the positive rate of three detection methods for endoscopic cleaning n（%）

2.2 內(nèi)鏡消毒合格率及程序合格率比較

內(nèi)鏡消毒合格率及程序合格率比較，觀察組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 內(nèi)鏡病原菌檢出情況

共24 份標本進行培養(yǎng)后鑒定分離出66 株病原菌。耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、頻閃喉鏡及鼻咽喉鏡分別檢出細菌11、20、5 及30 株。檢出病原菌主要包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鏈球菌屬及不動桿菌屬等。見表3。

表2 內(nèi)鏡消毒合格率及程序合格率比較例（%）Table2 Comparison of qualified rate of endoscope disinfection and disinfection procedure n（%）

表3 不同內(nèi)鏡檢出病原菌構(gòu)成比Table3 Proportion of pathogens detected by different endoscopes

3 討論

由于耳鼻咽喉特殊的解剖結(jié)構(gòu)，醫(yī)生在臨床診斷及治療中越來越多地借助內(nèi)鏡來觀察病變部位、確定范圍，并且可以進行活檢或手術(shù)。但是在臨床使用過程中，血液、分泌物和傳染性細菌、病毒污染均可能污染內(nèi)鏡，且內(nèi)鏡消毒缺陷已被證明會增加患者與患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間疾病傳播的風險[4]。這類醫(yī)源性感染的發(fā)生除了內(nèi)鏡檢查本身的風險外，內(nèi)鏡及相關(guān)器械的反復(fù)使用也是重要原因，包括清洗不徹底、消毒程序不完善、內(nèi)鏡干燥不徹底、全自動內(nèi)鏡清洗消毒機、內(nèi)鏡的設(shè)計及使用存在缺陷等[5]。所以美國急救醫(yī)學研究機構(gòu)關(guān)注的《10 大醫(yī)療技術(shù)危害》提出的軟式內(nèi)鏡交叉感染（2011年和2012年）、對內(nèi)鏡設(shè)備再處理不當（2013年-2015年）、軟式內(nèi)鏡消毒不凈（2016年）、內(nèi)鏡清洗消毒不徹底（2017年和2018年）、消毒后軟式內(nèi)鏡操作不當（2019年）均含內(nèi)鏡清洗、消毒及醫(yī)源性感染問題[6]。有文獻報道，耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室醫(yī)院感染的發(fā)生率很低，一方面是由于感染沒有得到重視或沒有向主管部門匯報；另一方面是因為病毒潛伏期較長，并且患者可能無癥狀或癥狀輕微[1]。近幾年關(guān)于耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室適當和正確的消毒方法不斷得到鞏固和完善，但仍沒有意識到消毒滅菌不能替代清洗，未得到徹底清洗的內(nèi)鏡及器械容易造成生物膜的出現(xiàn)，進而導(dǎo)致滅菌因子難以穿透生物膜，致使無法實現(xiàn)徹底滅菌[7]。由此可見，加強內(nèi)鏡清洗質(zhì)量，可以有效避免生物膜形成，進而完成滅菌。目前，對于耳鼻咽喉科內(nèi)鏡清洗效果的評價方法報道較少，主要是目測法及借助帶光源放大鏡下檢查法、蛋白殘留檢測及ATP 生物熒光檢測[3，8]，缺乏統(tǒng)一的清洗效果評價金標準。因此，筆者在分析過程中對常見檢測方法做出比較分析。

本研究中，對照組及觀察組組內(nèi)蛋白殘留、ATP生物熒光檢測儀檢測有效性明顯高于10倍光源放大鏡，差異均有統(tǒng)計學意義，但兩組組內(nèi)蛋白殘留與ATP 生物熒光檢測儀檢測有效性比較，差異均無統(tǒng)計學意義；從清洗效果來看，蛋白殘留檢測、ATP 生物熒光檢測儀能夠更全面、有效地檢測清洗效果，但兩者檢測效能差異無統(tǒng)計學意義。蛋白殘留檢測法近年來得到廣泛運用，該方法屬于半定量、定性的檢測方法，具有統(tǒng)一的合格標準，采樣及判斷方法容易掌握，但要得到精確結(jié)果，樣本培養(yǎng)時間較長。ATP 生物熒光檢測是一種定量檢測方法，操作簡單，只需15 s 即可判讀檢測數(shù)值，雖然有文獻報道[9-10]鹽度及離子、pH值、溫度、游離ATP 及熒光素酶活性隨時間逐漸下降等因素會對檢測結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，但在實際操作中加強對工作人員的技能培訓(xùn)，嚴格按照說明書進行操作，檢測結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

觀察組10倍光源放大鏡檢測與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但其他兩種方式檢測結(jié)果均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組內(nèi)鏡消毒操作合格率及內(nèi)鏡消毒合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明通過質(zhì)量管理，制定耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室內(nèi)鏡相關(guān)檢查考核制度，讓工作人員做到有章可循，配合醫(yī)院感染管理辦等相關(guān)部門對內(nèi)鏡使用后清洗消毒質(zhì)量、消毒程序進行監(jiān)測。落實各崗位的責任，注意工作中的細節(jié)管理，規(guī)范各項操作的流程，對每一項程序都不能遺漏或簡化[11]。可以有效提高清洗消毒效果，降低院內(nèi)感染可能。

本研究培養(yǎng)檢測出的致病菌主要為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和克雷伯菌屬。三種病菌是院內(nèi)感染最常見的病原菌[12]，在內(nèi)鏡管腔中以集落狀態(tài)分布，細菌碎片、粘性組織在圍繞過程中產(chǎn)生生物膜，導(dǎo)致滅菌效果下降，增加患者被感染的風險[13]。因此，必須高度認識及重視內(nèi)鏡及相關(guān)器械的徹底刷洗，避免在內(nèi)鏡及相關(guān)器械上形成生物被膜。特別是鼻咽喉鏡本身結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，不但鏡內(nèi)含通道并且內(nèi)表面不光滑。灌流洗涮的難度增加，容易造成后續(xù)消毒過程的失敗，這是鼻咽喉鏡消毒合格率偏低的重要原因之一。在對軟性內(nèi)鏡進行清洗時，采用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭的清洗刷、洗刷速度在0.21 m/s（清洗時間為8 s），可以獲得比較好的清洗效果，并且減少管壁的損壞[14]。內(nèi)鏡在高水平消毒后，儲存于常溫常濕的潔凈環(huán)境內(nèi)，也應(yīng)該在48 h 內(nèi)使用，時間超過72 h 內(nèi)鏡會陸續(xù)出現(xiàn)細菌生長，存在院內(nèi)感染的潛在風險[15]。

綜上所述，ATP 熒光檢測儀是較適合耳鼻咽喉內(nèi)鏡室快速可靠的檢測內(nèi)鏡清洗效果的方法，并且應(yīng)規(guī)范清洗消毒流程，完善質(zhì)量評估系統(tǒng)，預(yù)防院內(nèi)感染。