倪紅麗，陸中友，鐘磊

643000 四川 自貢，自貢市第四人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

脂肪肉瘤是一類起源于軟組織的罕見腫瘤，主要好發(fā)部位是四肢及腹膜后，軀干和頭頸部罕見。不同病理亞型的脂肪肉瘤具有不同的腫瘤生物學行為，并與預后密切相關[1]。其中，去分化型脂肪肉瘤非常罕見，且預后尚不明確[2]。既往的文獻中，去分化型脂肪肉瘤多發(fā)生于腹膜后[3]，原發(fā)于喉部的甚少。現將我科2018年收治的1例喉部去分化型脂肪肉瘤的診治過程及臨床病理資料報道如下，并結合相關文獻進行復習，討論其病理特征、臨床表現及治療，為臨床診斷及治療提供參考。

1 病例資料

患者男性，36歲，因“咽部不適、咳嗽、咯痰3+月”于2018年6月14日在我院呼吸內科就診。由于患者咳嗽的原因不明，呼吸內科完善痰培養(yǎng)、胸部CT等檢查后，予以對癥處理，并請耳鼻咽喉頭頸外科會診。追問病史發(fā)現，患者近6+年來出現夜間頻繁打鼾表現，近2+月出現夜間憋醒情況，遂轉入耳鼻咽喉頭頸外科進一步診治?；颊咭话闱闆r好，肺部查體陰性。耳鼻喉科?？撇轶w發(fā)現：說話含混不清，發(fā)音時如口中含物，咽部慢性充血，下咽部可見一腫物。電子鼻咽喉鏡檢查示：下咽部平喉部入口處可見一腫物，表面光滑，喉部、雙側梨狀窩不能窺及(圖1)。喉部增強CT示：下咽部可見一大小約2.3cm×2.3cm×1.9cm不規(guī)則軟組織腫塊影，與左側杓會厭皺襞分界不清，增強掃描明顯均勻強化，喉前庭及左側梨狀窩形態(tài)不規(guī)則，稍變窄，腔內未見確切異常密度，雙側聲帶對稱，喉室未見變窄，甲狀腺未見異常密度及異常強化，雙側頜下、頸部胸鎖乳突肌旁見多發(fā)結節(jié)影，強化均勻，診斷考慮喉部腫瘤性病變(圖2)。根據檢查結果，小組內討論認為腫瘤包膜完整，邊界清楚，似來源于左側杓會厭襞。考慮到患者年輕,腫物光滑，根部來自于左側杓會厭襞，應在切除腫物的情況下盡量減少損傷、保留功能。由于我院尚未開展超聲內鏡下的穿刺，在完善術前檢查后，選擇全麻下行支撐喉鏡下等離子喉部腫物取活檢連同腫物射頻消融術，術中發(fā)現左側杓會厭襞可見一較光滑腫物，腫物向下占滿整個下咽部，基底廣，基底源于左側杓會厭襞，腫物質地韌，不易出血。取出部分腫物送病理檢查后，美創(chuàng)403等離子刀頭逐步消融腫物至根部。華西醫(yī)院病理學檢查結果提示：(喉部)去分化型脂肪肉瘤；免疫組化： Vim(+)、Des(-)、S-100(-)、CD34(-)、MDM2(+)、CDK4(+)、P16(+)、SMA(-)、myogenin(-)、TLE-1(-)、EMA(-)。Ki-67陽性率為35%。結合以上改變，病理學診斷為去分化型脂肪肉瘤，伴有不典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤成分。MDM2基因熒光原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測示：計數腫瘤細胞量100個，90%的細胞檢出MDM2信號擴增(圖3)。病理會診后，患者轉診到上級醫(yī)院就診，當時電話隨訪患者，患者回復為：有兩家醫(yī)院的專家建議行全喉切除術，患者在考慮中。1年后再次電話隨訪患者，患者表示因無法接受全喉切除，故未再行進一步治療，并拒絕復查。目前，患者仍有咽部異物感，但打鼾明顯減輕，無咳嗽。

圖1 電子鼻咽喉鏡檢查下的腫物

Figure 1. Mass Seen on Nasolaryngoscopy

Panel A and C show a smooth mass at the pharynx and the entrance to the larynx, while the larynx and bilateral piriform fossa cannot be seen.

圖2 術前喉部增強CT腫物表現

Figure 2. Preoperational Enhanced CT Image of the Mass

Panel A and B show an irregular soft tissue mass with a size of about 2.3 cm×2.3 cm×1.9 cm in the laryngopharynx, which has unclear boundary with the left arytenoepiglottic fold. Obvious and uniform enhancement was observed. The shape laryngeal vestibule and that of the left piriform recess were irregular. No abnormal image was found in the laryngeal cavity.

圖3MDM2基因FISH檢測結果

Figure 3.MDM2Gene FISH Test Results

After counting 100 tumor cells, LSI MDM2 showed that 90% of the cells harbored MDM2 amplification.FISH: Fluorescence in situ hybridization.

2 討 論

2.1 病理分型與預后

脂肪肉瘤最早由德國學者Virchow[4]于1857年提出，世界衛(wèi)生組織根據病理特征和形態(tài)學將脂肪肉瘤分為5種類型，分別為：粘液型脂肪肉瘤、高分化型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤、圓細胞型脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤[5]。不同的病理分型具有不同的腫瘤生物學行為，并與預后密切相關。其中，高分化型較常見，而去分化型較少見。高分化型即分化良好型，為低度惡性腫瘤，局部復發(fā)風險高，但罕見遠處轉移，患者5年生存率可達90%；圓細胞型及多形型為高度惡性腫瘤，極易發(fā)生遠處轉移及復發(fā)，患者5年生存率分別為60%、30%～50%[6-7]；粘液型脂肪肉瘤為中度惡性腫瘤，約1/3的病例會發(fā)生遠處轉移；去分化型脂肪肉瘤是一種從非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤向不同分化程度的非脂肪性梭形細胞肉瘤(去分化成分)移行的惡性脂肪細胞性腫瘤，即同一腫瘤內存在分化好的腫瘤組織與分化差的腫瘤組織，因此去分化型脂肪肉瘤既可以發(fā)生高度惡性去分化也可以發(fā)生低度惡性去分化，患者預后與原細胞性患者和多形型脂肪肉瘤患者相似[8-10]。根據病理檢查結果，本文報道的病例為一例罕見的去分化型脂肪肉瘤。

2.2 好發(fā)部位與臨床表現

脂肪肉瘤好發(fā)年齡為40～60歲，其中男性多于女性[11]，主要好發(fā)部位是四肢及腹膜后，軀干部位少見，頭頸部則較罕見[12]。不同的病理亞型有著不同的好發(fā)部位，高分化型脂肪肉瘤常位于腹膜后和四肢深部，粘液型脂肪肉瘤好發(fā)于股部[13]，經常發(fā)生于肌肉內，而圓細胞型、多形性和去分化型脂肪肉瘤多數病變位于腹膜后[14-15]。原發(fā)于喉部的脂肪肉瘤的相關報道較少，國內目前僅報道有2例，并且都為個案報告。一例是郭中秋等[16]報道的右杓會厭皺襞圓形細胞型脂肪肉瘤1例，該患者為58歲女性，主要表現為聲嘶、氣緊，病變部位在喉右側杓會厭皺襞，腫物切除后病理類型為圓形細胞型脂肪肉瘤，1年左右復發(fā)拒絕治療后死亡；另一例是胡占東等[17]報道的喉多形性脂肪肉瘤1例，該患者為72歲男性，主要表現為聲嘶、氣緊，病變部位在聲門下，腫物切除后喉病理類型為多形性脂肪肉瘤，半年左右死亡。國外報道的喉脂肪肉瘤有40例左右[18-20]。Kodiyan等[21]在2015年發(fā)表的關于喉部脂肪肉瘤的個案報道和文獻復習中總結到：喉部脂肪肉瘤多為高分化型脂肪肉瘤和粘液型脂肪肉瘤，去分化型脂肪肉瘤罕見；75%的喉部脂肪肉瘤都發(fā)生于聲門上，臨床表現為吞咽困難、聲嘶、進行性的呼吸困難、睡眠打鼾等，都是通過完整的腫瘤切除。本例患者的脂肪肉瘤發(fā)生于杓會厭皺襞，腫物長大后引起的癥狀主要為咽部異物感、聲嘶、睡眠打鼾加重，與文獻報道相符。

2.3 診斷及鑒別診斷

對于脂肪肉瘤，CT、MRI可用于腫瘤的定位以及范圍界定，MRI能更好地判斷周圍組織浸潤情況、了解與血管的關系，有利于術前更好的判斷能否完整切除[22-23]。診斷的主要依據是組織病理學、免疫組織化學和細胞學特征。一項研究分析了去分化型脂肪肉瘤患者的組織病理學特征發(fā)現：81.8%(9/11)的病例CD34為陰性；S-100 陰性率為92%(23/25)；MDM2均呈彌漫陽性; 75%(6/8)的病例SMA呈陰性[24]。對于去分化型脂肪肉瘤和高分化脂肪肉瘤的診斷，免疫組化陰性只能提供參考，FISH檢測MDM2基因擴增才是金標準，并且該方法的敏感性和特異性均較高[25]。在鑒別去分化型脂肪肉瘤和高分化脂肪肉瘤時，主要的依據為形態(tài)學特征，尤其是當鏡檢標本中的去分化成分較少時，應當在足夠的取材中仔細尋找去分化成分[26]。閻偉偉等[27]在一項關于腹膜后脂肪肉瘤的回顧性研究中發(fā)現，DWI-ADC圖紋理分析法同樣有助于上述二者的鑒別，其中診斷效能較高的是：Skewness、E、Kurtosis、Volume。喉部脂肪肉瘤大多外觀光滑，生長緩慢，與需與一些臨床表現相似的咽喉部良性疾病相鑒別，如脂肪瘤、脂質性肉芽腫、纖維瘤等。本例喉部脂肪肉瘤的喉鏡及CT檢查結果均提示良性腫瘤可能性大，支撐喉鏡下取標本送病理檢查發(fā)現，標本的鏡下特征符合去分化型脂肪肉瘤，伴有不典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤成分；免疫組織化學檢查發(fā)現S-100(-)、CD34(-)、SMA(-)、MDM2(+)，與文獻報道相符；而FISH法則檢測到90%的細胞有MDM2信號擴增，從而確診了去分化型脂肪肉瘤。

2.4 治療

據以往關于軀干和四肢脂肪肉瘤的文獻, 診療過程中遵守臨床指導方針并采用多學科的治療方法可顯著提高患者的生存率[28-30]。對于腹膜后脂肪肉瘤，可依據2016年《腹膜后脂肪肉瘤的診斷和專家治療共識》進行治療[31]，但對于喉部脂肪肉瘤，目前國內外都缺乏規(guī)范、統一的指南或共識。喉部脂肪肉瘤的治療主要為手術切除[32]，特別需要強調的是術中安全界的重視，切除范圍應至少距腫物0.5 cm。目前放化療對于該病效果不確切，具有爭議。對于某些分型的脂肪肉瘤，術前或術后放療能夠降低局部復發(fā)率，化療主要應用于一些失去手術機會的患者，而國外研究還表明術后放療和/或化療并不能夠明確脂肪肉瘤患者的提高生存率[33-36]。靶向治療已經逐漸成為該疾病的研究熱點。Bill等[37]報道，前期試驗發(fā)現MDM2抑制劑 SAR405838對該病有效，目前正開展早期臨床試驗；而Asano等[38]則已證實，聯合使用CDK4和受體酪氨酸激酶(protein receptor tyrosine kinase,RTK)抑制劑對伴有RTK擴增的去分化型脂肪肉瘤患者有效。本例患者較年輕，腫物光滑，有較為明確的根蒂，為盡量減少損傷、保留功能，我們選擇了支撐喉鏡下等離子喉部腫物取活檢連同腫物射頻消融術，因為等離子是集切割、止血、吸引、消融、沖洗等功能于一體的新型微創(chuàng)技術[39]，其低溫操作的特性而對周圍組織的損傷小，同時射頻刀頭較長且可彎曲，便于在深窄的空間里操作。該患者的術后病理結果提示喉部去分化型脂肪肉瘤，應行進一步擴大切除，但很遺憾患者拒絕接受進一步治療。

3 總 結

綜上所述,脂肪肉瘤較罕見，來源于喉部的脂肪肉瘤更是一種罕見的腫瘤。該病位置隱匿，增長較緩慢, 臨床表現無特異性，容易導致誤診。臨床在遇到類似病例時該疾病需要被考慮，同時也需要意識到其它間葉源性惡性腫瘤的可能性。在條件允許的情況下應在超聲或內鏡引導下進行穿刺，獲得細胞病理證據，避免因診斷不明而采取不合理的治療措施。喉鏡和CT/MRI可以有助于診斷和鑒別診斷, 但對脂肪肉瘤的最終診斷取決于組織病理學、免疫組化和FISH檢測。當診斷明確為脂肪肉瘤時, 根治性廣泛切除是最好的治療策略。術后是否需要放化療，應根據患者對放化療的敏感程度而定。由于局部復發(fā)和遠處轉移的風險, 建議長期隨訪。

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