牟進，范鳳霞 綜述，屈云 審校

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(牟進、屈云)；643000四川 自貢，自貢市第四人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科(牟進)，耳鼻咽喉頭頸外科(范鳳霞)

頭頸部惡性腫瘤(head and neck cancer，HNC)是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，臨床上以喉癌、鼻咽癌多見。放射治療在HNC治療中起著重要作用[1-2]，大約80%的HNC患者接受過放射治療[3]。但放療后出現(xiàn)的并發(fā)癥不容忽視，吞咽困難是HNC放療后常見的并發(fā)癥，大約30%～80%的HNC患者放療后可出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[2,4-5]。目前針對HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療已有一定的研究基礎(chǔ)，取得了一定的成效，但也存在局限性。本文對HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療方法進行綜述分析，以期為臨床治療提供參考。

1 HNC放療后吞咽困難概況

由于大部分HNC對放療有較高的敏感性，因此目前放射治療是HNC的首選治療方案。射線可造成腫瘤細胞DNA損傷，干擾細胞的分裂和增長，誘發(fā)腫瘤細胞死亡，但射線同樣會造成周圍正常組織、肌肉、細胞、腺體等不同程度的損傷，造成神經(jīng)損傷、肌肉纖維化、唾液腺分泌下降等，最終引起吞咽困難[5-6]。HNC患者放療后出現(xiàn)吞咽困難的機制尚未完全闡明，常見因素包括放射性口腔干燥癥、張口受限、顱神經(jīng)損傷及肌肉組織纖維化等[7-8]。吞咽困難是HNC患者放療后的常見并發(fā)癥，是指食物從口腔進入胃的過程中出現(xiàn)梗阻停滯的感覺，可發(fā)生在咽部或食道[9]。吞咽困難可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，也會導(dǎo)致患者飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，甚至拒絕飲食，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、體重下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2, 10]。此外，吞咽困難也可能導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息，危及患者生命[11-13]。

2 HNC放療后吞咽困難康復(fù)治療現(xiàn)況

據(jù)報道，僅32%的HNC患者的吞咽困難癥狀會隨時間出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而48%的患者吞咽困難不會隨時間好轉(zhuǎn)，20%的患者吞咽困難甚至?xí)S時間逐漸加重[14]。隨著早期診斷、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，惡性腫瘤患者的生存率明顯提高。鼻咽癌的5年生存率可達69%[15]，因此如何提高患者的生存質(zhì)量成為康復(fù)治療者的重點。發(fā)達國家有專業(yè)的言語-語言治療師(speech-languange pathologist，SLP)開展針對吞咽困難的臨床研究及康復(fù)治療，可有效緩解或改善吞咽困難患者的癥狀[5,16-17]。而國內(nèi)仍然處于初步階段，從事言語治療的人員被稱為言語治療師(speech therapist,ST)，但我國的ST多為兼職或轉(zhuǎn)行人員，從事康復(fù)治療的年限較短[17]，其中ST的服務(wù)對象排名中，吞咽困難排第二位(84.7%)[18]。但事實上大多數(shù)患者并不知道吞咽困難可以進行康復(fù)治療或到哪里尋求幫助[17]。由于多數(shù)患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識及正確的指導(dǎo)，出現(xiàn)吞咽困難后盲目強行經(jīng)口進食，容易導(dǎo)致誤吸甚至肺部感染，給患者帶來了沉重的心理及生理負擔(dān)[19]。因此，應(yīng)加大對HNC患者的宣教力度，及早讓ST介入治療，幫助患者提高生活質(zhì)量。

3 HNC放療后吞咽困難康復(fù)治療方法

目前，吞咽困難的康復(fù)治療有大量的研究，但針對HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療研究較少?？傮w來說，吞咽困難的康復(fù)治療旨在提高吞咽的效率及安全性，治療方法大致可分為直接鍛煉、間接鍛煉、補償策略等[5,16-17]。通過反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練后，可提高患者的吞咽能力，促進感覺恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

3.1 康復(fù)宣教

康復(fù)治療是一個長期且復(fù)雜的過程，需要患者與治療人員密切配合[20]，但實際上吞咽困難康復(fù)治療的患者依從性并不理想[20]。因此在康復(fù)訓(xùn)練開始前，應(yīng)對患者做好充分的心理干預(yù)工作，結(jié)合患者的文化背景和心理狀況，將放療后吞咽困難的相關(guān)知識為患者做詳細講解，包括機制、癥狀表現(xiàn)、治療方法、治療后可達到的效果等，尤其是強調(diào)積極配合治療的重要性。

3.2 修復(fù)重建

3.2.1 吞咽器官治療 吞咽器官的康復(fù)治療包括運動訓(xùn)練及感覺刺激訓(xùn)練。

3.2.1.1 吞咽器官運動訓(xùn)練 是通過加強下頜、唇、舌運動及軟腭、聲帶閉合運動控制，強化肌群的力量及協(xié)調(diào),從而改善吞咽的生理功能的訓(xùn)練方法，目的是改善吞咽相關(guān)肌肉的力量，盡可能恢復(fù)患者的吞咽功能[21-22]，可分為主動鍛煉及被動輔助鍛煉。簡單來說，主動鍛煉就是盡可能加大唇部、舌、下頜、咽喉的活動范圍，每個動作維持1～2秒，然后放松，每個訓(xùn)練組應(yīng)每日重復(fù)10次以上[23]。包括呼吸訓(xùn)練，下頜、面部及腮部練習(xí)，唇部練習(xí)，舌訓(xùn)練，腭咽閉合訓(xùn)練，咽和喉部功能訓(xùn)練[24]。學(xué)者建議在HNC患者治療前后均應(yīng)在SLP指導(dǎo)下進行康復(fù)吞咽訓(xùn)練，可有效降低或改善放療后出現(xiàn)的吞咽困難癥狀[16,21]。

臨床上也已開展一些經(jīng)典的吞咽輔助手法，包括聲門上吞咽、超聲門上吞咽、用力吞咽法、Shaker訓(xùn)練、下頦收攏抗阻力訓(xùn)練(chin tuck against resistance,CTAR)、Masako訓(xùn)練法、門德爾松氏手法等，每種方法針對不同的吞咽困難類型[5]。Shaker訓(xùn)練于1997年由美國Shaker教授及其團隊開發(fā)[25]，其原理是通過強化口舌及舌根的運動范圍，增強上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)開放的肌肉力量，同時減少下咽腔食團內(nèi)的壓力，降低食團進入UES的阻力，減少食物殘留和誤吸風(fēng)險[26]。CTAR是由Yoon等[27]在Shaker訓(xùn)練的基礎(chǔ)上改進而來，其利用皮球彈性的抗阻來提高舌骨上肌群的力量。尤慧玲等[28]發(fā)現(xiàn)Shaker訓(xùn)練與CTAR訓(xùn)練對鼻咽癌放療后吞咽困難的康復(fù)效果差異不大，但患者更易接受CTAR訓(xùn)練。Masako訓(xùn)練法又被稱為舌制動吞咽法，其使咽后壁前突運動與舌根部相貼近，增加咽部的壓力，促進食物推進。門德爾松氏手法增加UES開放的持續(xù)時間，合理化吞咽時機[29]。

另外，尿管球囊擴張療法是上個世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的介入治療技術(shù)，其操作簡單、損傷小，竇祖林等創(chuàng)新性地將尿管球囊擴張術(shù)率先應(yīng)用于治療環(huán)咽肌失弛緩癥[30]。隨著臨床上對吞咽困難機制認識的不斷深入，尿管球囊擴張療法在吞咽困難治療中的應(yīng)用越來越廣泛。Steele等[31]對HNC患者放化療后出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難的患者進行直視逆行內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者的經(jīng)口進食狀況明顯改善。Long等[32]通過導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electrical stimulation therapy，NMES)可進一步提高改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量。周惠嫦等[33]采用低頻電刺激聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)治療放射性顱神經(jīng)損傷所致吞咽障礙的患者，發(fā)現(xiàn)患者的吞咽困難癥狀明顯改善，大部分患者恢復(fù)經(jīng)口進食。周惠嫦等[34]進一步研究發(fā)現(xiàn)表面麻醉的應(yīng)用可提高球囊擴張治療的治療效果。其他研究人員[35-36]也發(fā)現(xiàn)在環(huán)咽肌失遲緩引起吞咽障礙的患者中應(yīng)用球囊擴張術(shù)有明顯的治療效果。導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)操作簡單，損傷小。但是治療過程中可能發(fā)生嗆咳、誤吸，甚至喉頭水腫，因此治療需在充分準(zhǔn)備及具有有效搶救措施的前提下進行。

3.2.1.2 吞咽器官感覺刺激訓(xùn)練 通過改變溫度、味道、壓力等方式提高吞咽器官的感覺能力，包括冷熱刺激、酸刺激、電刺激、針灸等。

低頻電流療法是用低頻脈沖電流治療疾病的方法，可達到興奮神經(jīng)肌肉組織、鎮(zhèn)痛及促進局部血液循環(huán)的作用，常用的方法包括NMES、功能性電刺激療法(functional electrical stimulation therapy，F(xiàn)ES)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)等。實際臨床中，康復(fù)治療多以低頻電流療法結(jié)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練，可提高吞咽訓(xùn)練的治療效果。Ryu等[37]發(fā)現(xiàn)對HNC患者放療后使用NMES結(jié)合傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練的訓(xùn)練效果優(yōu)于單傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練。Pattani等[38]對HNC患者咽部肌肉使用NMES治療后，發(fā)現(xiàn)可以增加患者唾液分泌，緩解口干癥狀，進而改善吞咽困難。Lin等[39]對鼻咽癌放療后吞咽困難患者進行FES治療，發(fā)現(xiàn)FES治療可提高舌骨的移動速度，同時減小食物在梨狀竇的淤滯量，有效改善鼻咽癌患者的吞咽功能和生活質(zhì)量。楚婷等[40]發(fā)現(xiàn)對鼻咽癌放療后吞咽困難患者舌骨上肌群和咀嚼肌進行FES刺激，可改善患者的吞咽功能。Bhatt等[41]對HNC放療后吞咽困難患者進行TENS治療，發(fā)現(xiàn)TENS治療組的吞咽障礙評分明顯下降。但值得注意的是，Longmore等研究發(fā)現(xiàn)電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的效果并未高于單獨康復(fù)訓(xùn)練組，而且對于中重度吞咽困難患者，康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)吞咽功能的長期效果也非常有限[42]，這可能低頻電流療法無法改善放療后所致的長期慢性咀嚼肌纖維化有關(guān)。

中醫(yī)針灸在改善吞咽功能方面取得了一定的療效，可改善患者的吞咽功能和生存質(zhì)量[43-46]。因放療導(dǎo)致的肌肉纖維損害，可通過針灸作用于顳頜關(guān)節(jié)局部，使得僵硬的局部肌肉纖維放松，促進局部血液循環(huán)，從而增加顳頜關(guān)節(jié)活動度達到治療效果[47]。鄧樂燕[46]使用切脈針灸結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練、中藥治療鼻咽癌放療后的吞咽障礙，結(jié)果顯示可改善患者的吞咽功能，減少嗆咳、誤吸的概率。黃偉淳[45]發(fā)現(xiàn)舌三針治療對于假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙具有較好的效果。劉詩丹等[43]、夏昆鵬等[44]均研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解鼻咽癌放療后吞咽障礙，改善患者的生活質(zhì)量。侯加運等[48]研究使用電針治療可顯著緩解鼻咽癌患者的吞咽困難癥狀。總體來說，采用針灸防治HNC放療后吞咽困難有一定的研究積累，但總體研究較少，尤其缺乏大量臨床隨機對照試驗和相關(guān)機理的研究，因此針灸是否值得大力推廣有待進一步的探討。

目前關(guān)于HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療研究多采用綜合系統(tǒng)性的吞咽訓(xùn)練方法[49-52]，但訓(xùn)練方法的統(tǒng)一可能導(dǎo)致患者的治療效果存在差異性，因為每位患者的吞咽困難情況不同，康復(fù)治療師應(yīng)根據(jù)患者的自身情況量身定制訓(xùn)練方法，包括訓(xùn)練動作、重復(fù)次數(shù)、間隔時間等[16]，這就對康復(fù)治療師的專業(yè)性提出了更高的要求。

3.2.2 非吞咽器官治療

3.2.2.1 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) 臨床工作中，吞咽康復(fù)訓(xùn)練是治療HNC放療后吞咽困難的主要方法，但由于鍛煉時需要患者有良好的配合，因此實際工作中患者的依從性欠佳。近年來一種新技術(shù)—非侵入性腦刺激技術(shù)(non-invasive brain stimulation，NIBS)興起，由于NIBS的安全、無創(chuàng)、易操作等優(yōu)勢，逐漸被廣泛關(guān)注，開始應(yīng)用于吞咽困難患者康復(fù)治療[53]。NIBS主要包括tDCS和TMS，兩者各有優(yōu)缺點。但目前tDCS和TMS主要被應(yīng)用于腦卒中吞咽困難患者中，且療效尚有待進一步驗證[54]。

3.2.2.2 體位維持 改變進食部位及頭部或身體姿勢，也可有助于患者吞咽，治療者可根據(jù)檢查結(jié)果，指導(dǎo)患者采用合適的進食姿勢[5]。比如會厭谷的食物殘留則提示可能舌根運動或咽壁收縮不良，在這種情況下，可采用下頜內(nèi)收姿勢可有助于打開會厭谷空間，使得食物更安全地通過喉部[55]。頭部旋轉(zhuǎn)到受損的側(cè)面，關(guān)閉虛弱的咽部，可幫助食物通過完整的對側(cè)[56]。在吞咽延遲或氣道保護不良的情況，可使用側(cè)臥位使食物緩慢通過咽部。

3.3 補償適應(yīng)

3.3.1 食物準(zhǔn)備

歐洲吞咽障礙協(xié)會發(fā)布白皮書指出增加食物粘稠度是干預(yù)吞咽困難的有效措施，可明顯提高患者吞咽的有效率和安全性[57]。范麗嬋等[58]研究發(fā)現(xiàn)改變食物性狀(使用凝固粉或藕粉增加食物的粘稠度，將固體生物使用攪拌機攪碎，將食物性狀單一化)可有效降低患者誤吸的風(fēng)險。但也有學(xué)者提出飲食結(jié)構(gòu)的改變可能會影響患者的正常社交，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒[10]。

3.3.2 環(huán)境改善

由于康復(fù)訓(xùn)練的繁雜、耗時長，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不耐煩、依從性差等，可通過環(huán)境改善提高患者的配合度，如在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合音樂治療，可增加康復(fù)過程的趣味性，同時舒緩的音樂可以緩解患者的緊張、焦慮情緒。

3.4 其他方法

近年來學(xué)者們依然在嘗試其他的方法改善吞咽困難患者的癥狀，也取得了一定的效果。于紅等[59]使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合血栓通治療鼻咽癌放療后吞咽障礙有較好的療效，這可能與藥物改善微循環(huán)、促進神經(jīng)修復(fù)有關(guān)。葉欣等使用鼠神經(jīng)生長因子治療鼻咽癌放療后吞咽困難有較好效果，可能與藥物改善放療后顱神經(jīng)損傷有關(guān)。黎偉雄等[60]使用超聲波聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療鼻咽癌放療后吞咽障礙，可進一步改善吞咽功能。

4 總 結(jié)

目前針對HNC放療后吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的研究較少，且存在局限性，包括樣本量小、方法學(xué)缺陷、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽困難評估方法、隨訪時間較短等，導(dǎo)致研究的可靠性不高[61]。而HNC放療后吞咽困難的機制復(fù)雜，急需一些新興且更加系統(tǒng)性的治療方法。目前的研究仍未解決一些問題，包括如何針對不同機制導(dǎo)致的吞咽困難選擇合適的康復(fù)治療方法，如何在合適的時間點開展合適的治療，如何開展更加個性化的康復(fù)治療，這些問題給康復(fù)治療師帶來了更大的挑戰(zhàn)。

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