陳璇君，袁佳，羅秋紅，徐翠英，歐章松

528200 廣東 佛山，廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)科(陳璇君、袁佳、羅秋紅、徐翠英) ，腫瘤科(歐章松)

腫瘤和卒中為影響人類健康的兩大主要疾病，近年來，我國惡性腫瘤和腦卒中的發(fā)病率均呈明顯上升趨勢[1-2]，腫瘤患者較普通人群更易發(fā)生腦卒中，同時非神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤合并腦血管疾病等神經(jīng)系統(tǒng)損害也越來越受到大家的重視[3-4]。腦卒中是臨床上常見的一種發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的疾病，而吞咽障礙則是其主要并發(fā)癥之一[5-6]。有研究顯示：急性腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙的發(fā)生率約為22%～65%[7]，有高達70%～75%的腦卒中患者會有不同程度的吞咽障礙癥狀出現(xiàn)[8]。腦卒中后吞咽障礙患者，由于下頜、咽喉、食管括約肌等功能受損，食物不能有效的通過口腔進入胃內(nèi)，使得患者吸入性肺炎、呼吸道機械梗阻、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[9-10]。因此，探討腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙的有效治療方法，改善患者吞咽功能，對改善患者生存質(zhì)量，降低病死率顯得尤為重要。本研究對腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙患者采用呼吸訓(xùn)練配合中藥封包的治療方法，取得了較好的效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院康復(fù)科收治的60例腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙患者。入選標準：1)經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤；2)參照全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準診斷為腦卒中，并經(jīng)頭顱MRI和(或)CT掃描證實；3)參照全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的診斷標準明確伴有吞咽障礙；4)生命體征平穩(wěn)，意識清醒，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1)腦卒中發(fā)病至入院治療時間超過7 d；2)合并心肝腎肺等嚴重器質(zhì)性疾病者以及嚴重感染者；3)合并有精神疾病或認知障礙或智力低下者；4)既往或現(xiàn)患有影響吞咽功能的其他疾病者，包括咽喉功能異常、呼吸道疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

采用隨機數(shù)字表法將符合入排標準的60例患者分為觀察組和對照組，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的基線資料具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療+常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括：吞咽電刺激、口部運動、感覺綜合訓(xùn)練、咳嗽反射訓(xùn)練等基礎(chǔ)訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練，吞咽手法治療和代償吞咽治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上呼吸訓(xùn)練配合中藥封包治療，具體方法為：1)呼吸訓(xùn)練：a.呼吸操：雙手握拳，有節(jié)奏地緩慢舉起并放下，舉起時吸氣，放下時呼氣，或者相反；深吸氣慢呼氣:充分放松肩胛骨，鼻子進行深吸氣，縮唇呼氣。b.吹蠟燭、吹氣球、吹哨子、吹泡泡、吹笛等，可加深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而來改善和增強肺功能。c.聲門發(fā)聲訓(xùn)練：囑患者鼻子深吸氣-屏氣-推掌法發(fā) “a”，再發(fā) “u ”或 “e”等元音，每個音符發(fā)音5～10個，一組音連續(xù)訓(xùn)練3～5次，也可借助發(fā)聲器，呼吸訓(xùn)練器等工具發(fā)聲。d.腹式呼吸：患者取屈膝臥位，囑患者用鼻吸氣、用嘴呼氣，呼氣結(jié)束時醫(yī)師的手放于患者上腹部并沿上方膈部方向稍施壓力，再以按狀態(tài)呼氣。2)中藥封包：采用湖南省健緣醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的中醫(yī)封包綜合治療儀對患者進行中藥封包治療，30 min/次，1次/d，療程為15 d。

表1 兩組患者一般資料比較

Table 1. General Data in Two Groups

GroupGender*[n(%)]MaleFemaleAge(x±s,y)Education*[n(%)]Pathogeny*[n(%)]Junior school and belowHigh school and aboveCerebral hemorrhageCerebral infarctionCourse of dis-ease (x±s,d)Observation group17(56.7)13(43.3)67.9±8.423(76.7)7(23.3)9(30.0)21(70.0)21.3±3.8Control group20(66.7)10(33.3)71.4±8.525(83.3)5(16.7)11(36.7)19(63.3)20.3±2.9χ2/t0.635-1.6030.4170.3000.216P0.4260.1140.5190.5840.830

*: Chi-square test was performed.t-test was performed for the rest.

1.3 觀察指標及評價標準

在治療前和治療1個月后分別采用吸入性肺炎診斷標準、Rosenbek誤吸程度分級、洼田飲水試驗和吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評分評估患者吸入性肺炎發(fā)生率、誤吸程度分級以及吞咽功能。

1.3.1 吸入性肺炎診斷標準 肺部出現(xiàn)新的病變或原有病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)進展性或浸潤性病變，且同時滿足以下至少2個臨床體征：1)體溫>38℃；2)新出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀呈加重趨勢，伴或不伴胸痛；3)肺部有實變體征和(或)濕啰音；4)外周血白細胞水平<4×109/L或>10×109/L。

1.3.2 Rosenbek誤吸程度分級 按照食物是否進入氣道、聲道及是否能被清除分為8個等級，等級越高說明誤吸程度越嚴重。

1.3.3 洼田飲水試驗 患者取端坐位，一次喝下30 mL溫開水，對患者的吞咽所需時間和嗆咳情況進行觀察。分為5級，1級：能順利的1次將水咽下，無嗆咳；2級：能分2次以上將水咽下，無嗆咳；3級：能1次將水咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上將水咽下，有嗆咳；5級：難以將水全部咽下，頻頻嗆咳。治療1個月后于治療前比，1)無效：飲水試驗等級未提高；2)有效：飲水試驗等級提高1級；3)顯效：飲水試驗等級提高2級及以上；4)治愈：治療后飲水試驗等級為1級。治療有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.3.4 VFSS評分 采用VFSS吞咽困難評價量表對兩組患者治療前后進行吞咽困難分級評分。主要包括，對患者的口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)及食管期(0～5分)吞咽表現(xiàn)進行量化評分，總分為10分，得分越高說明吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較

治療后，觀察組患者吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組[16.7%(5/30)vs43.3%(13/30)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.079,P=0.024)。

2.2 兩組患者治療前后Rosenbek誤吸程度比較

治療前，觀察組與對照組Rosenbek誤吸程度分級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.033,P=0.994)；治療后，觀察組誤吸程度的改善情況更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后Rosenbek誤吸程度分級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較

2.3.1 治療前后洼田飲水試驗分級比較 治療前，觀察組與對照組洼田飲水試驗分級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.318,P=0.957)；治療后，觀察組分級改善程度更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后洼田飲水試驗分級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.3.2 治療療效比較 觀察組治療總有效率(90.0%)明顯高于對照組(63.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.963,P=0.015)；觀察組治愈率(73.3%)亦明顯高于對照組(40.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.787,P=0.009)(表4)。

2.4 兩組患者治療前后VFSS評分比較

治療前，觀察組與對照組VFSS評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.049,P=0.961)，具有可比性；治療后，兩組患者的VFSS評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，觀察組的VFSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.511,P<0.001)(表5)。

表2 兩組患者治療前后Rosenbek誤吸程度比較

Table 2. Swallowing Safety in Two Groups before and after Treatment Assessed Using the 8-Point Penetration-Aspiration Scale Developed by Rosenbek

GroupThe 8-point Penetration-Aspiration Scale developed by RosenbekLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5Level 6Level 7Level 8Observation group (n=30) Before treatment3(10.0)4(13.3)4(13.3)4(13.3)4(13.3)5(16.7)3(10.0)3(10.0) After treatment5(16.7)6(20.0)3(10.0)3(10.0)5(16.7)4(13.3)2(6.7)2(6.7)*#Control group (n=30) Before treatment3(10.0)5(16.7)4(13.3)4(13.3)3(10.0)4(13.3)3(10.0)2(6.7) After treatment5(16.7)7(23.3)3(10.0)4(13.3)3(10.0)6(20.0)1(3.3)1(3.3)*

*: Before treatmentvsafter treatment,P<0.05;#: Observation groupvscontrol group (after treatment),P<0.05.

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較

Table 3. Degree of Swallowing Function in Two Groups before and after Treatment Identified by Watian Water Swallow Test

GroupWatian water swallow testLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5Observation group (n=30) Before treatment0(0.0)4(13.3)12(40.0)10(33.3)4(13.3) After treatment12(40.0)8(26.7)6(20.0)2(6.7)2(6.7)*#Control group (n=30) Before treatment0(0.0)5(16.7)11(36.7)9(30.0)5(16.7) After treatment6(20.0)4(13.3)10(33.3)6(20.0)4(13.3)*

*: Before treatmentvsafter treatment,P<0.05;#: Observation groupvscontrol group (after treatment),P<0.05.

表4 兩組患者治療療效比較

Table 4. Therapeutic Effects in Two Groups

GroupNumber of cured patientsMarkedly effectiveEffectiveInvalidCure rate(%)Total effective rate (%)Observation group (n=30)2232373.390.0Control group (n=30)12341140.063.3

表5 兩組患者治療前后VFSS評分比較

Table 5. VFSS swallow scores in Two Groups before and after Treatment

GroupBefore treatment (x±s,score)After treatment (x±s,score)Observation group (n=30)3.68±1.528.11±2.13*#Control group (n=30)3.70±1.635.77±1.88*

*: Before treatmentvsafter treatment,P<0.05;#: Observation groupvscontrol group (after treatment),P<0.05.

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由于腦卒中引發(fā)的吞咽相關(guān)肌肉的中樞性神經(jīng)或周圍性神經(jīng)通路的損害，導(dǎo)致吞咽肌力量下降或無力或運動不協(xié)調(diào)，口腔或咽部的壓力不夠，食物從口腔推送至咽部及食管困難，以及舌骨及喉上抬不充分、上抬幅度不夠等原因相關(guān)[11-12]。腫瘤合并腦卒中后吞咽困難患者，在吞咽時極易引起嗆咳、呼吸道機械梗阻、誤吸等嚴重后果，增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。有研究顯示[14]，呼吸功能的改善有助于吞咽功能的改善，本研究采用呼吸功能訓(xùn)練配合中藥封包的治療方法，探討腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙的有效治療方法，為改善腫瘤合并腦卒中吞咽困難患者吞咽功能，改善患者生存質(zhì)量，提供相關(guān)參考。

呼吸訓(xùn)練是通過呼吸操、吹氣訓(xùn)練、聲門發(fā)聲訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練等方法以提高呼吸控制能力來強化腹肌、增強呼吸肌力，改善食管下段括約肌、胃平滑肌無力，從而達到改善吞咽功能。中藥封包敷貼以透皮給藥方式，避免了內(nèi)服湯藥過苦或針灸所致疼痛等原因造成的患者治療依從性差，可提高中藥治療的效果，起到祛風養(yǎng)血、活血化瘀等作用。本組資料中我們對觀察組患者進行了呼吸訓(xùn)練配合中醫(yī)封包治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組(16.7%vs43.3%)，這與既往研究結(jié)果相同[15-16]。同時發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組誤吸程度的改善情況更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后Rosenbek誤吸程度分級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見呼吸功能訓(xùn)練配合中藥封包治療有助于改善患者的誤吸程度，使誤吸高級別的患者例數(shù)減少，尤其是最高等級第8級別患者的改善效果最為明顯。兩組患者治療后經(jīng)洼田飲水試驗分級評價比較，發(fā)現(xiàn)觀察組分級改善程度明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后洼田飲水試驗分級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療后的總有效率和治愈率均明顯高于對照組。同時采用吞咽困難的評價“金標準”VFSS評分[17]進行比較，發(fā)現(xiàn)治療后，兩組患者的VFSS評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，觀察組的VFSS評分明顯高于對照組[(8.11±2.13)vs(5.77±1.88)]。說明觀察組患者的吞咽功能得到了顯著的改善[18-19]。

綜上所述，采用呼吸訓(xùn)練配合中藥封包治療腫瘤合并腦卒中后吞咽困難患者，臨床療效顯著，可有效促進吞咽困難患者的早期康復(fù)，但仍存在樣本量較小、檢驗效能不足等問題，具體機制還有待深入研究和臨床驗證后加以臨床推廣。

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