戈 蕊，姚彥蓉，劉 娜，米光麗

ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)是ICU機(jī)械通氣病人常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮[1]等。有研究表明，ICU-AW的發(fā)生率為25%～100%[2]；長期機(jī)械通氣(≥10 d)或伴有膿毒血癥的病人發(fā)生率更高[3-5]，病人機(jī)械通氣時間延長，ICU住院時間和總住院延長，醫(yī)療費用增加，嚴(yán)重影響病人出院后生理、心理以及社會回歸能力等的恢復(fù)，導(dǎo)致其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量差。至今針對ICU-AW尚無有效治療措施，Meta分析表明，早期識別并干預(yù)可以有效預(yù)防其發(fā)生[6]。有學(xué)者提出，有效預(yù)防ICU-AW的關(guān)鍵在于對危險因素的早期識別與評估[7]。因此，本研究旨在以奧馬哈系統(tǒng)問題分類法為框架，應(yīng)用專家咨詢構(gòu)建機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)，早期篩查和識別ICU-AW高危人群及風(fēng)險因素，并給予針對性的早期干預(yù)，以降低ICU-AW的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家

遵循權(quán)威性與代表性的原則，根據(jù)研究的目的和特點，選取ICU、骨科、康復(fù)科護(hù)理專家、臨床醫(yī)師以及護(hù)理管理專家21名，完成咨詢的有20名。其中男5名(25%)，女15名(75%)；醫(yī)生8名(40%)，護(hù)士12名(60%)；學(xué)歷層次本科9名(45%)，碩士研究生8名(40%)，博士研究生3名(15%)；均為高級職稱；分別來自ICU 9名(45%)，康復(fù)科3名(15%)，骨科3名(15%)，護(hù)理部5名(25%)；工作年限10～<20年5名(25%)，20～30年10名(50%)，>30年5名(25%)。

1.2 方法

1.2.1 成立科研小組

科研小組由7人組成，其中1人為高級職稱，6人為碩士研究生?？蒲行〗M的主要任務(wù)：①通過查閱文獻(xiàn)，初步擬定評估指標(biāo)條目池，制定專家咨詢問卷；②遴選專家，進(jìn)行專家咨詢；③對專家意見及咨詢結(jié)果進(jìn)行收集和統(tǒng)計分析。

1.2.2 制定ICU-AW風(fēng)險評估理論框架

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)[8-9]是1975年美國護(hù)理同行在實踐中逐漸建立起來的一種簡化的護(hù)理程序運作系統(tǒng)；包含3個子系統(tǒng)，分別為問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)、結(jié)局評價系統(tǒng)；國內(nèi)學(xué)者黃金月教授首次引進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)并將其成功應(yīng)用于家庭善終服務(wù)、護(hù)士診所、延續(xù)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等方面。本研究以問題分類系統(tǒng)將風(fēng)險評估指標(biāo)分為環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為4個維度。

1.2.3 ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)條目池的構(gòu)建及咨詢問卷的編制

通過查閱大量文獻(xiàn)，以奧馬哈系統(tǒng)問題分類法為理論框架，確定機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)條目池，包括環(huán)境(4個二級指標(biāo)，9個三級指標(biāo))、社會心理(4個二級指標(biāo)，16個三級指標(biāo))、生理(8個二級指標(biāo)，27個三級指標(biāo))、健康相關(guān)行為(4個二級指標(biāo)，14個三級指標(biāo))。 咨詢問卷共包括5部分內(nèi)容：①前言，主要介紹研究者本人以及本研究的背景、目的，說明具體填寫要求；②專家個人情況調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、所在科室及工作年限；③評估表的具體內(nèi)容重要性評分，采用Likert 5級評分法進(jìn)行評定，分為不重要(1分)、不太重要(2分)、一般重要(3分)、比較重要(4分)、非常重要(5分)；同時設(shè)有修改意見欄及補(bǔ)充意見欄，用于填寫專家對指標(biāo)的修改意見以及補(bǔ)充意見；④專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度，分為5個等級，即很熟悉(1.0分)、熟悉(0.8分)、一般(0.6分)、不熟悉(0.4分)、不了解(0.2分)；⑤專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)，分為4類，分別為實踐經(jīng)驗、理論分析、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、主觀判斷，每類依據(jù)的影響程度均分為大、中、小3個等級。

1.2.4 專家咨詢

共進(jìn)行兩輪咨詢，采用面對面發(fā)放和回收問卷的方式進(jìn)行，為保證咨詢質(zhì)量，要求專家1周內(nèi)完成問卷。由2名碩士研究生對結(jié)果進(jìn)行錄入并分析。條目篩選的客觀標(biāo)準(zhǔn)為重要性評分的算數(shù)均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)<0.2。為使各條目具有合理性以及臨床實踐可操作性，本研究條目篩選嚴(yán)格按照條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，對于專家提出的文字意見由科研小組討論和分析后決定是否采納。進(jìn)行第2輪專家咨詢時，將第1輪咨詢結(jié)果反饋給專家并將第2輪專家咨詢問卷以面對面的方式再次發(fā)放給專家。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)以咨詢問卷的回收率表示，本研究第1輪發(fā)放咨詢問卷21份，回收有效問卷20份，有效回收率為95.2%；第2輪發(fā)放咨詢問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100.0%；故兩輪專家咨詢的積極系數(shù)為95.2%和100.0%。第1輪專家咨詢后共有12名(60%)專家提出文字修改意見；說明專家對本研究的積極性與參與程度較高。

2.2 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)

專家權(quán)威系數(shù)是評價、預(yù)測結(jié)果精確度的重要指標(biāo)，用專家判斷依據(jù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)均數(shù)表示，第1輪專家咨詢的判斷依據(jù)為0.860，專家熟悉程度為0.850，專家權(quán)威系數(shù)為0.855；第2輪專家咨詢的判斷依據(jù)為0.930，專家熟悉程度為0.800，專家權(quán)威系數(shù)為0.865。

2.3 咨詢專家意見集中程度

專家意見的集中程度用重要性評分的算術(shù)均數(shù)、滿分比表示，算術(shù)均數(shù)和滿分比越大，標(biāo)準(zhǔn)差越小，則表示該指標(biāo)越重要，專家對該指標(biāo)的意見越集中；第1輪專家咨詢的86個條目中，重要性評分的算數(shù)均數(shù)為3.00～4.95分，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.22～1.19分；其中有80個條目(93.0%)的重要性評分>3.50分；第2輪專家咨詢的66個條目中，重要性評分的算數(shù)均數(shù)為3.90～4.85分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.36～0.71分；兩輪專家咨詢的指標(biāo)中滿分比分別為0.00～0.95，0.05～0.85。

2.4 咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)進(jìn)行評價，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)是指專家對一組或全部指標(biāo)的重要性評價的一致程度，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；CV越小，表示專家意見越趨于一致。結(jié)果顯示，第1輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.131，第2輪的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.209，統(tǒng)計學(xué)檢驗P值均<0.01，說明專家對評估表內(nèi)容的重要性評價意見一致性較高，詳見表1。

表1 兩輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及統(tǒng)計檢驗結(jié)果

2.5 指標(biāo)體系的信度檢驗

當(dāng)Cronbach′s α系數(shù)≥0.7，則表示問卷具有良好信度，本研究中Cronbach′s α系數(shù)均>0.7，說明該評估表的可信度較高，詳見表2。

表2 兩輪專家咨詢中各級指標(biāo)間Cronbach′s α系數(shù)

2.6 條目修改情況

2.6.1 第1輪專家咨詢結(jié)果(見表3)

表3 第1輪專家咨詢結(jié)果

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.6.2 第2輪專家咨詢結(jié)果

結(jié)合專家提出的文字修改意見與課題組討論，將三級條目緊張、不安全感；焦慮、煩躁；孤獨、哀傷修改為焦慮、抑郁2個條目。同時鑒于機(jī)械通氣病人插管的原因?qū)⑷墬l目溝通能力被剝奪、與醫(yī)護(hù)人員溝通困難、肢體語言表達(dá)不確切合并為：與醫(yī)務(wù)人員溝通困難，病人需求無法滿足。最終專家咨詢所有條目的重要性賦值均數(shù)均>3.5分且變異系數(shù)<0.2，形成了包含環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為4個維度的機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)(16個二級指標(biāo)，43個三級指標(biāo))，詳見表4。

表4 機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估表

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)。

3 討論

3.1 咨詢專家的代表性和結(jié)果的可靠性

本研究共遴選了20名咨詢專家，涉及危重癥醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理、骨科、康復(fù)等4個領(lǐng)域，保證了本研究的專業(yè)代表性。納入專家中有11名(55.0%)為碩士及以上學(xué)歷，20名專家均為高級職稱，75.0%的專家在相關(guān)領(lǐng)域工作超過20年，說明咨詢專家都具有豐富的危重癥病人康復(fù)護(hù)理及管理經(jīng)驗。兩輪專家咨詢問卷回收率均>70%，Cr均高于0.700，且在第1輪專家咨詢中有12名(60.0%)專家提出了文字修改意見，說明專家對本研究積極性較高且對本研究相關(guān)內(nèi)容較為熟悉，專家提出建設(shè)性的修改意見具有較高的權(quán)威性。兩輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.131和0.209(P<0.01)，說明專家對機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)條目重要性評分的一致性較高，資料分析結(jié)果可靠，本研究結(jié)果可靠。

3.2 機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)的科學(xué)性

本研究所構(gòu)建的機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)包括有(ICU)環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為4個維度。①目前我國大部分ICU都是半封閉式、醫(yī)療限制性的環(huán)境(因多種醫(yī)療管道及設(shè)備的存在)，病人不能自主活動，臥床時間增加；②ICU病人存在多種角色適應(yīng)不良的情況，加之家屬不能實時陪在身邊，使得病人出現(xiàn)諸多負(fù)性心理情緒，治療、康復(fù)參與度低，疾病恢復(fù)時間延長，發(fā)生ICU-AW風(fēng)險相應(yīng)增加；③為避免人機(jī)對抗非計劃性拔管等負(fù)性事件的發(fā)生，機(jī)械通氣病人常處于鎮(zhèn)靜、制動狀態(tài)，這就導(dǎo)致病人神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)功能受損，肌肉功能下降，最終發(fā)生ICU-AW；④ICU因環(huán)境特殊，導(dǎo)致病人晝夜節(jié)律紊亂，夜間休息不足，加之鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖苷等藥物的應(yīng)用，病人肌肉含量下降，肌肉功能收到嚴(yán)重影響，使得ICU-AW發(fā)生風(fēng)險增加。

3.3 構(gòu)建機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)的臨床意義

目前應(yīng)用最廣泛、認(rèn)可度最高的ICU-AW評估和診斷工具是醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical Research Council Score,MRC-Score)，但是MRC-Score的使用需要病人配合，這在我國目前的ICU治療模式下很難實現(xiàn)，同時也可能會因為病人的合作度、清醒度對評估結(jié)果產(chǎn)生影響；加之MRC-Score的評分容易受評估者主觀意識的影響，需要有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作[10]。關(guān)于ICU-AW評估工具國外學(xué)者已經(jīng)做了很多相關(guān)研究，但由于各評估工具的側(cè)重點不同，且我國ICU病房的環(huán)境與國外不同；故國外的評估工具在我國ICU的應(yīng)用缺乏科學(xué)性。到目前為止，國內(nèi)關(guān)于ICU-AW風(fēng)險評估工具的研究報道較少[11]，本研究構(gòu)建的機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)，可以為醫(yī)護(hù)人員篩選ICU-AW高危人群、識別風(fēng)險因素提供客觀指標(biāo)，有利于醫(yī)護(hù)人員對重點高危人群給予早期針對性的預(yù)防；同時為相關(guān)評估工具奠定研究基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究基于奧馬哈系統(tǒng)問題分類法構(gòu)建的機(jī)械通氣病人ICU-AW風(fēng)險評估指標(biāo)，咨詢結(jié)果可靠，條目設(shè)置科學(xué)，為早期識別ICU-AW提供了客觀指標(biāo)，利于醫(yī)護(hù)人員對重點高危人群給予早期針對性的預(yù)防。目前，本研究結(jié)果僅停留在理論層面，還需要進(jìn)一步的實證研究以驗證其在臨床工作中的可操作性。