林雪芬, 徐曉艷, 馮美雯, 班紅玉, 王 娜, 紀翠紅

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 1. 肝膽外科; 2. 外科, 廣東 廣州, 510260)

手術是治療肝膽疾病的一個重要手段，但麻醉術后可出現(xiàn)痛覺過敏和急性疼痛[1]，再加上疾病本身和手術損傷，會引起患者術后強烈的疼痛感。雖然現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術取得了飛速發(fā)展，但臨床仍有超過80%的手術患者出現(xiàn)明顯的術后疼痛[2]。劇烈的疼痛不僅引起患者不適，降低患者依從性，同時會增加術后并發(fā)癥，延長住院時間。相關研究[3]報道，改變急性疼痛護理質量是困難的，但很明顯，相比于新的藥物或技術，醫(yī)務人員組織管理方面的改變更有可能產生持續(xù)的患者受益。也有研究[4]顯示，手術時間、不同鎮(zhèn)痛方法、患者的年齡、領悟社會支持、術前焦慮狀態(tài)是影響患者術后疼痛發(fā)生的高危因素。本研究探討了規(guī)范化疼痛管理在肝膽外科手術后患后疼痛控制中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年4月住院行肝膽外科手術治療的患者為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②術前無明顯慢性疼痛病史；③順利完成肝膽手術治療。排除標準：①急診手術；②術前合并有嚴重的心腦血管疾病及肺疾病或精神疾??；③長期藥物濫用史；④對鎮(zhèn)痛藥過敏；⑤術后入住ICU觀察治療。

共納入600例患者，其中有53例因出現(xiàn)病情變化后被剔除，最后入組共547例。將患者分為觀察組和對照組。對照組369例，男199例、女170例，平均年齡(57.60±15.57)歲。觀察組178例，男93例、女85例，平均年齡(57.00±15.45)歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)疼痛護理干預，主要包括疼痛評估及疼痛治療。患者術后返回病房后6、12、24、48 h時進行疼痛評估，評估內容包括疼痛程度、性質、部位、發(fā)生頻率、持續(xù)時間及伴隨癥狀等。若患者主訴疼痛數(shù)字評分法(NRS)[5]≥4分，報告醫(yī)生給予止痛藥物治療。

干預組采用規(guī)范化疼痛管理，包括規(guī)范化疼痛管理團隊的構建、疼痛相關知識健康宣教、維度疼痛全面評估和個性化鎮(zhèn)痛方案的實施。

1.2.1 規(guī)范化疼痛管理團隊的構建： 組建規(guī)范化疼痛管理團隊，包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)生1名、麻醉醫(yī)師1名、臨床藥師1名、責任護士3名。團隊成員進行統(tǒng)一的疼痛健康宣教知識培訓，做到宣教同質化。

1.2.2 疼痛相關知識健康宣教： 由責任護士向患者和/或陪護人員開展個體化健康宣教，內容包括評估患者對疼痛知識的認知程度和掌握程度、介紹鎮(zhèn)痛理念；介紹疼痛評估方法、非藥物鎮(zhèn)痛方法的具體措施、鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應、功能鍛煉時疼痛的控制方法等。針對掌握模糊的內容進行重點宣教講解，有針對性地強化疼痛相關知識。告知患者圍術期疼痛通過治療可得到有效控制，以緩解患者術前焦慮情緒。

1.2.3 多維度疼痛全面評估： 根據(jù)肝膽外科患者手術特點，疼痛管理團隊收集相關治療指南及參考文獻，歸納總結，制定肝膽外科術后鎮(zhèn)痛療效記錄表，多維度全面評估患者的疼痛，包括活動性疼痛、爆發(fā)痛。

1.2.4 個性化鎮(zhèn)痛方案的實施： 根據(jù)《成人手術后疼痛處理專家共識》確定科室手術患者的鎮(zhèn)痛方案。①藥物鎮(zhèn)痛：疼痛管理團隊根據(jù)患者個體年齡、疾病、藥物禁忌等個體情況制定術后鎮(zhèn)痛方案，加強藥物不良反應觀察。②物理鎮(zhèn)痛：使用超聲治療儀器，使用鎮(zhèn)痛貼進行局部鎮(zhèn)痛，40 min/次，2次/d；局部冰敷、熱敷。③心理干預：主動與患者溝通，糾正患者對術后疼痛的誤解，消除患者對術后疼痛的恐懼感，放松精神。④體位擺放：使用水墊及軟枕進行舒適體位擺放。⑤其他護理干預：囑患者術后疼痛時調整呼吸，轉移注意力，改變體位緩解局部肌肉緊張狀態(tài)減輕患者疼痛感。⑥效果評估及方案調整：對于鎮(zhèn)痛效果不佳(NRS≥4分)的患者，疼痛管理團隊分析原因并調整鎮(zhèn)痛方案；若患者出現(xiàn)不良反應，需判斷疼痛的發(fā)生和藥物的因果關系，并及時采取相應的處理措施，追蹤并記錄不良反應的轉歸。

1.3 觀察指標

采用NRS作為患者疼痛程度的評估工具。將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表，0表示無痛，10表示劇痛，由患者選取相應數(shù)字表示其疼痛程度，NRS≥4分定為中重度疼痛。對2組患者的活動性疼痛評分、中重度靜息痛的發(fā)生率等進行評價。①活動性疼痛評分：活動性疼痛是指以肢體舒適開展(如有效咳嗽、深呼吸、軸線翻身、腰背肌、抬臀、膝關節(jié)屈伸、直腿抬高、股四頭肌等長收縮及踝泵等)功能活動時的疼痛強度；根據(jù)手術部位將“有效咳嗽”作為膽管癌患者活動性疼痛評估動作。由肝膽外科病房的責任護士，在患者術后返回病房后6、12、24和48 h時，采用NRS進行活動性疼痛的評估。②中重度靜息痛發(fā)生率：術后3 d內采用NRS評估并記錄各個時間點靜息痛評分，記錄中重度疼痛的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 中重度靜息痛發(fā)生情況

術后3 d內，觀察組36例患者發(fā)生42例次的中重度靜息痛，對照組86例患者發(fā)生96例次中重度靜息痛，觀察組中重度靜息痛發(fā)生率20.22%，低于對照組的23.31%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術后不同時間活動性疼痛評分

術后6、12、24、48 h時觀察組活動性疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 術后不同時間活動性疼痛評分±s) 分

3 討論

缺乏科學、主動的疼痛管理是術后疼痛難以得到有效控制的重要原因[6]。肝膽外科術后經常會伴隨著疼痛，會對患者生理和心理狀態(tài)產生影響，間接影響手術效果和其他器官的功能。疼痛管理是肝膽外科護理管理的重要內容之一，良好的疼痛管理有利于改善患者預后，提高患者生活質量。

護士是患者疼痛癥狀的主要評估者，是鎮(zhèn)痛措施的落實者，是其他專業(yè)人員的協(xié)助者和患者及家屬的教育者，對患者的疼痛進行規(guī)范化管理具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，觀察組患者術后3天內中重度靜息痛的發(fā)生率低于對照組 (P<0.05)，提示規(guī)范化的疼痛管理能夠降低術后中重度靜息痛的發(fā)生。規(guī)范化疼痛管理流程中，通過制訂個體化疼痛方案，避免不定時與不統(tǒng)一用藥，并在實施過程中密切觀察、記錄患者的體征及疼痛變化情況，及時給予相應的干預措施，緩解患者術后疼痛。同時，針對患者焦慮和恐懼心理行評估和干預，能夠減少患者對疾病和手術的恐懼，提高護理工作效率及質量。

Srikandarajah等[7]的Meta分析表明術后3 d內活動性疼痛強度是靜息性疼痛的0.95～2.26倍，活動狀態(tài)下疼痛減輕才能保證患者術后軀體功得到最大程度恢復，因此術后活動性疼痛評分是評價鎮(zhèn)痛效果的敏感指標。表1結果顯示，觀察組采用規(guī)范化疼痛管理，術后6、12、24、48 h時患者活動性疼痛評分低于對照組 (P<0.01)，這與趙美英等[8]的研究結果相似。規(guī)范化的疼痛管理，借助藥師、麻醉師、醫(yī)生和護士等多學科團隊，特別是護理團隊，從術前疼痛宣教，術后疼痛評估以及個性化鎮(zhèn)痛方案實施等多角度，幫助患者戰(zhàn)勝術后疼痛。王海媛等[9]的研究也表明，基于護理團隊實施疼痛規(guī)范化護理，能有效降低老年癌癥患者術后疼痛感和不良反應發(fā)生風險，提高了生存質量和滿意度。術前疼痛宣教有助于患者正確對待疼痛、準確描述疼痛，幫助醫(yī)護人員早期及時發(fā)現(xiàn)疼痛，予以干預，從而降低活動性疼痛評分；術后的疼痛評估，有助于為針對性及預防性用藥提供指導；個性化的鎮(zhèn)痛方案的實施，在藥物鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛的基礎上，通過心理干預，優(yōu)化體位擺放等，降低患者活動性疼痛評分，促進患者早期下床活動，有利于患者的快速康復。

2016年版美國《術后疼痛管理指南》[10]推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療方案與非藥物性干預相結合的手段治療患者術后疼痛，并根據(jù)患者的具體病情選擇個體化治療方案。醫(yī)務人員應重點監(jiān)護術后患者的鎮(zhèn)靜程度、呼吸狀態(tài)及不良反應發(fā)生情況，并應向患者及其家屬講解術后疼痛管理流程及出院后鎮(zhèn)痛藥物的減量方法[11-13]。規(guī)范化疼痛管理能夠有效地降低術后患者中重度靜息痛的發(fā)生率，有效降低患者活動性疼痛評分，對于患者的早期下次活動具有積極促進作用，能夠有效地促進患者的快速康復，意義重大。

隨著護士逐漸成為疼痛管理的主體，由護士主導的規(guī)范化疼痛管理，可有效地降低患者術后中重度靜息痛的發(fā)生率，降低患者的活動性疼痛程度，對患者的早期康復具有重要意義[14]。此次研究中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生、藥師、麻醉師、護士之間的有效溝通效果較差，如何構建更有效的溝通模式，提升疼痛管理的效果，需要思考和進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。