田芳芳 顏西剛 陳燕 王宏亮

椎管內(nèi)麻醉是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的適用于腹部及以下手術(shù)的一種麻醉方式，其主要作用機(jī)制在于：麻醉藥物經(jīng)由椎管進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，從而抑制脊神經(jīng)根傳導(dǎo)途徑，進(jìn)一步引起支配區(qū)域知覺的暫時喪失，最終發(fā)揮理想的麻醉效果[1,2]。于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)圍術(shù)期，雖然患者的手術(shù)部位可獲得較為良好的麻醉效果，然而由于受器官組織牽引以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)非特異性應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步使得手術(shù)風(fēng)險增加[3]。另有研究報道顯示，椎管內(nèi)麻醉患者盡管麻醉效果較佳，但患者仍會存在應(yīng)激反應(yīng)以及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等一系列自主神經(jīng)活動，忘完關(guān)旭其他鎮(zhèn)靜類藥物予以輔助處理[4]。丙泊酚是臨床上應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)靜藥物之一，具有起效迅速、可控性較強(qiáng)等優(yōu)勢，但會對患者的循環(huán)呼吸產(chǎn)生不同程度的影響[5]。而右美托咪定是近年來所開發(fā)的一種新型α2-腎上腺素受體激動劑，具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且不會對機(jī)體的循環(huán)、呼吸造成嚴(yán)重的抑制作用[6]。鑒于此，本文通過研究對比右美托咪定與丙泊酚對椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、潮氣量(TV)水平的影響，旨在為椎管內(nèi)麻醉患者提供一種更加安全、有效的輔助鎮(zhèn)靜藥物，從而更好地服務(wù)臨床麻醉過程，作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年10月我院接受椎管內(nèi)麻醉手術(shù)治療的86例患者作為研究對象。以隨機(jī)抽簽法將其等分成試驗(yàn)組及參照組。試驗(yàn)組男27例，女16例；年齡22～75歲，平均年齡(50.37±10.73)歲；受教育程度：初中及以下19例，高中及以上24例。參照組男29例，女14例；年齡23～77歲，平均年齡(50.42±10.76)歲；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上25例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)所有研究對象接受椎管內(nèi)麻醉；(2)年齡≥18周歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變者；(2)合并代謝系統(tǒng)疾病、長期服用鎮(zhèn)靜類藥物者；(3)對本研究相關(guān)藥物過敏者；(4)交流溝通障礙或伴有精神疾病者。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 研究方法 (1)麻醉方式：參照組采用丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20070010)作為麻醉藥物進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，使用劑量為1 mg/kg，首先以靜脈滴注的方式給藥，靜脈滴注1 min后改用泵注，初始速率調(diào)節(jié)為2.0 mg·kg-1·h-1，隨后按照患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，維持BIS在45～55范圍內(nèi)。試驗(yàn)組則以右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248)作為麻醉藥物進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，使用劑量為1 μg/kg，首先以靜脈滴注的方式給藥，靜脈滴注10 min 后改用泵注，初始速率為0.2 μg·kg-1·h-1，隨后按照患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，維持BIS在45～55范圍內(nèi)。(2)標(biāo)本采集：分別于用藥前(T1)、用藥10 min后(T2)、用藥30 min后(T3)、用藥60 min后(T4)、術(shù)畢(T5)時采集2組患者的靜脈血2 ml，于3000 r/min的條件下進(jìn)行時長10 min的離心處理，取上層血清保存在-80℃冰箱中待檢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組用藥前(T1)、用藥10 min后(T2)、用藥30 min后(T3)、用藥60 min后(T4)、術(shù)畢(T5)時的血流動力學(xué)指標(biāo)水平以及NE、COR、TV水平，不良反應(yīng)控制效果，T1～T5時的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)值。其中血流動力學(xué)指標(biāo)主要涵蓋平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。通過高效液相色譜法完成血清NE水平的檢測，以放射免疫法完成血清COR水平的檢測，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。不良反應(yīng)主要涵蓋惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制以及皮膚瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點(diǎn)2組MAP、HR水平比較 T2～T5時試驗(yàn)組MAP、HR水平低于參照組(P<0.05)。見表1。

指標(biāo)試驗(yàn)組參照組t值P值MAP(mm Hg) T187.33±12.8387.25±12.960.0290.977 T280.48±10.66?73.39±11.532.9610.004 T389.08±13.44?114.52±15.028.2770.000 T490.06±13.32?114.34±14.837.9870.000 T586.30±10.45?98.72±10.485.5030.000HR(次/min) T181.51±13.1981.54±13.250.0110.992 T260.33±10.01?76.01±12.036.5700.000 T366.82±10.38?80.32±10.256.0680.000 T467.84±10.58?81.42±11.555.6850.000 T565.43±10.23?79.37±10.796.1480.000

注：與參照組比較，*P<0.05

2.2 不同時間點(diǎn)2組NE、COR、TV水平比較 T2～T5時試驗(yàn)組的NE、COR、TV水平均低于參照組(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)試驗(yàn)組參照組t值P值NE(nmol/L) T11.18±0.221.18±0.210.0001.000 T21.19±0.21?1.31±0.252.4100.018 T31.23±0.22?1.42±0.253.7410.000 T41.21±0.16?1.35±0.193.6960.000 T51.15±0.16?1.30±0.174.2130.000COR(μg/L) T1362.24±55.18363.42±55.520.1000.922 T2372.47±58.50?408.43±62.952.7440.007 T3400.42±69.05?466.88±71.174.3950.000 T4365.10±60.18?397.08±61.492.4370.017 T5360.32±58.93?386.73±60.832.0450.044TV(ml) T1450.32±31.52450.78±31.480.0680.946 T2412.27±38.42?433.84±31.742.8380.006 T3401.85±50.21?425.92±56.922.0800.041 T4406.83±58.01?433.85±60.232.1190.037 T5414.32±60.32?440.88±61.482.0220.046

注：與參照組比較，*P<0.05

2.3 2組不良反應(yīng)控制效果比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)控制效果相較參照組較好(P<0.05)。見表3。

2.4 不同時間點(diǎn)2組AAI水平比較 T2～T3時試驗(yàn)組的AAI水平高于參照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)主要是指人體在遭受內(nèi)源性或外源性侵害時所產(chǎn)生的一種非特異性反應(yīng)，于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)的過程中，往往需對患者的皮層組織予以切開處理，同時牽拉病灶周圍組織，易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，同時會提高丘腦下部-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活性，繼而引起腎上腺皮質(zhì)激素的水平快速升高，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的大量分泌[7-9]。相關(guān)研究報道顯示，圍手術(shù)期患者若出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)，不僅無法發(fā)揮應(yīng)用的保護(hù)作用，同時會對患者術(shù)中的各項(xiàng)生命指征穩(wěn)定性造成影響，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險，不利于術(shù)后早期康復(fù)[10-12]。因此，如何有效加強(qiáng)椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜作用顯得極其重要，亦是目前臨床研究的熱點(diǎn)。丙泊酚以及右美托咪定均是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物[13,14]，為了深入了解上述2種藥物應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者的效果，本研究隨機(jī)抽選患者進(jìn)行隨機(jī)分組，并分別予以上述2種藥物輔助麻醉。

表3 2組不良反應(yīng)控制效果比較 n=43，例(%)

組別T1T2T3T4T5試驗(yàn)組74.33±21.0355.19±17.3246.13±16.6252.10±21.0354.93±16.84參照組74.40±21.0545.83±13.8337.16±12.9554.30±21.8556.21±17.83t值0.0152.4732.8990.4760.610P值0.9880.0150.0050.6360.544

本文結(jié)果顯示，T2～T5時試驗(yàn)組MAP、HR水平低于參照組，這表明了右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉中可獲得較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)效果。其中主要原因可能在于：右美托咪定進(jìn)入人體后，可直接作用在大腦內(nèi)部的藍(lán)斑受體，從而可發(fā)揮顯著的抗焦慮、抗煩躁以及鎮(zhèn)靜作用，繼而為患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定提供了有利條件[15,16]。此外，T2～T5時試驗(yàn)組的NE、COR、TV水平均低于參照組，這說明了右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉中，相較丙泊酚可顯著減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因，筆者認(rèn)為右美托咪定可通過和α2-腎上腺素受體特異性結(jié)合，進(jìn)一步對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳輸和轉(zhuǎn)化造成一定程度的影響，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，同時可對神經(jīng)外科手術(shù)造成的刺激性起到緩解作用，并減少腦組織的水腫以及高血壓情況，最終達(dá)到緩解應(yīng)激反應(yīng)程度的目的[17,18]。另外，試驗(yàn)組不良反應(yīng)控制效果相較參照組較好，這表明了右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉中可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，安全性較佳。右美托咪定對α2-腎上腺素受體具有顯著的親和力，在經(jīng)由靜脈注射給藥后可迅速被機(jī)體所吸收，且在發(fā)揮藥效后可迅速清除殘留藥劑，不會于人體內(nèi)蓄積，因此可顯著減少患者的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。AAI屬于臨床上廣泛用以反映機(jī)體鎮(zhèn)靜麻醉深度的敏感指標(biāo)，亦可作為手術(shù)應(yīng)激反映指標(biāo)。本文結(jié)果還顯示了T2～T3時試驗(yàn)組的AAI水平高于參照組，這充分證實(shí)了上述結(jié)果，表明了右美托咪定的應(yīng)用可提高椎管內(nèi)麻醉患者的鎮(zhèn)靜效果，緩解手術(shù)應(yīng)激程度。分析原因，右美托咪定可通過刺激突觸前膜α2-腎上腺素受體，從而對NE的分泌產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步有效減輕NE對血管產(chǎn)生的收縮作用；同時，右美托咪定具有抑制神經(jīng)元放電的作用，有利于降低交感神經(jīng)活動效應(yīng)，最終起到顯著的鎮(zhèn)靜作用[19,20]。

綜上所述，右美托咪定相較丙泊酚而言，用于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者中可獲得更為理想的效果，有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時可獲得較為良好的鎮(zhèn)靜效果，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。