張芝華 李淑榮 馬桂勇 孫曉東 陳文龍 劉艷 賈玲玲

原發(fā)性肝癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，我國是肝癌高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例在100萬以上，死亡率高居所有惡性腫瘤第二位[1,2]。其中約90%的肝癌患者存在乙型肝炎病毒(HBV)感染史，被認為是造成肝功能損傷、肝硬化、肝癌甚至死亡的始動因素[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Toll樣受體4(TLR4)介導(dǎo)的免疫炎性反應(yīng)在肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等炎性癌癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[4-6]。本研究采用巖黃連注射液聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療中晚期肝癌，觀察中西醫(yī)聯(lián)合治療對患者炎性應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)因子水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月我院收治的中晚期肝癌患者110例，隨機分為對照組和治療組，每組55例。對照組男41例，女14例；年齡35～62歲，平均(53.16±6.42)歲；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期32例，Ⅳ期6例；分化程度：低分化19例，中分化29例，高分化7例。治療組男44例，女11例；年齡37～66歲，平均(54.22±6.52)歲；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期31例，Ⅳ期9例；分化程度：低分化21例，中分化30例，高分化4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合肝癌診斷標準，均經(jīng)癥狀體征、CT或MRI檢查確診[7]；(2)TNM分期為Ⅱ～Ⅳ期；(3)符合TACE手術(shù)指征；(4)未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移者；(5)所有患者簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他部位腫瘤者；(2)血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；(3)心﹑肝﹑肺﹑腎等重要臟器功能不全者；(4)妊娠期、哺乳期女性患者。

1.3 治療方法 2組均給予TACE治療，具體方案如下：經(jīng)皮股動脈穿刺插入導(dǎo)管，行肝動脈造影術(shù)，明確病灶大小、數(shù)量及供血情況，通過肝動脈注射化療藥物(5-氟尿嘧啶1 g+奧沙利鉑100 mg)，灌注結(jié)束后注入40%碘化油栓塞劑。術(shù)后常規(guī)進行抗感染、營養(yǎng)支持治療。治療組在TACE基礎(chǔ)上加用巖黃連注射液治療。巖黃連注射液12 ml溶于250 ml 10%葡萄糖，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)14 d。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 標本采集：采集2組患者治療前后空腹靜脈血采集8 ml，分兩管，一管加入肝素抗凝，F(xiàn)icoll密度梯度離心法分離外周血單核細胞，另一管3 500 r/min離心10 min，分離血清，-80℃冰箱待測。

1.4.2 PBMCs TLR4表達：采用流式細胞儀檢測PBMCs TLR4 陽性細胞表達百分率。

1.4.3 血清炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)。

1.4.4 血清氧化應(yīng)激指標：采用放射免疫法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。

1.4.5 血清腫瘤活性相關(guān)指標：采用ELISA實驗測定血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、高爾基體糖蛋白-73(GP-73)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC-3)。

1.4.6 血清腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)指標：采用ELISA實驗測定血清甲胎蛋白L3(AFP-L3)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。

2 結(jié)果

2.1 2組PBMCs TLR4表達比較 2組治療前PBMCs TLR4陽性細胞表達百分率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后PBMCs TLR4陽性細胞表達百分率均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組TLR4 陽性細胞表達百分率低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別TLR4對照組 治療前73.86±8.42 治療后50.33±6.21?治療組 治療前75.23±9.68 治療后32.67±4.32?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.2 2組血清炎性因子比較 2組治療前血清CRP、TNF-α、PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清CRP、TNF-α、PCT均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組CRP、TNF-α、PCT低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別CRP(mg/L)TNF-α(μg/L)PCT(μg/L)對照組 治療前65.43±7.2359.38±5.6912.54±1.54 治療后41.89±5.08?33.80±4.32?8.12±1.00?治療組 治療前68.12±8.4260.51±6.6211.88±1.43 治療后20.66±3.27?#16.87±2.09?#3.59±0.47?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.3 2組血清氧化應(yīng)激指標比較 2組治療前血清SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清SOD均明顯高于治療前，MDA均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組SOD高于對照組，MDA低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別SOD(U/ml)MDA(μg/L)對照組 治療前30.38±4.2273.78±8.80 治療后47.06±5.57?50.82±6.44?治療組 治療前28.89±3.8775.21±10.54 治療后62.65±7.62?#26.73±3.21?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.4 2組血清腫瘤活性相關(guān)指標比較 2組治療前血清VEGF、MMP-9、GP-73、GPC-3比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清VEGF、MMP-9、GP-73、GPC-3均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組VEGF、MMP-9、GP-73、GPC-3低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 2組血清腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)指標比較 2組治療前血清AFP-L3、GGT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清AFP-L3、GGT均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組AFP-L3、GGT低于對照組(P<0.05)。見表5。

組別VEGFMMP-9GP-73GPC-3對照組 治療前183.24±19.32215.87±23.35125.87±14.6725.16±3.23 治療后128.13±10.35?157.12±13.76?80.23±9.76?17.32±2.68?治療組 治療前179.89±16.38220.02±25.76129.21±15.8727.03±4.11 治療后68.82±7.11?#100.13±7.26?#42.64±5.31?#11.44±1.60?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

組別AFP-L3(%)GGT(U/L)對照組 治療前53.45±6.08136.98±10.87 治療后30.98±4.20?89.43±6.76?治療組 治療前54.21±7.33140.11±12.54 治療后16.77±2.03?#42.25±3.65?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年我國肝癌發(fā)病例數(shù)約占全球發(fā)病例數(shù)的一半以上，且病死率和復(fù)發(fā)率高，已經(jīng)成為危害我國人群公共健康的重大問題[8,9]。目前，肝切除術(shù)和肝臟移植是治療早期肝癌的主要手段，但60%～80%的患者確診時已發(fā)展至中晚期，加之患者耐受性差，不適宜進行根治性手術(shù)[9]。近年來，以TACE為代表的姑息性介入療法已經(jīng)成為治療中晚期肝癌的重要方法，可通過阻斷肝動脈血供造成腫瘤血管栓塞，同時可維持肝臟局部高濃度的化療藥物，導(dǎo)致腫瘤細胞缺血、缺氧和壞死，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且容易造成肝組織損傷，影響患者遠期生存率和生活質(zhì)量[10]。研究顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療中晚期肝癌能夠發(fā)揮優(yōu)勢互補、增效減毒的功效[11]。本研究所用巖黃連注射液具有抗炎、抗氧化、抗肝炎病毒、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用，其與TACE聯(lián)合治療中晚期肝癌在提高近期療效、改善臨床癥狀及延長患者生存期方面具有顯著療效，但其發(fā)揮治療作用的具體靶點尚未闡明。

研究顯示，惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，而絕大部分肝癌患者早期曾感染HBV，導(dǎo)致患者發(fā)展為肝癌的風(fēng)險較正常人群高達200倍以上。HBV感染后可與宿主肝細胞基因組DNA整合，并通過激活多條信號通路及多種機制調(diào)控細胞的增殖、凋亡和分化，在肝癌發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，TLRs是一類模式識別受體家族，其中TLR4是該家族的重要成員，主要表達于單核-巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞表面，在天然免疫和獲得性免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。國內(nèi)外多項研究采用Real time-PCR、Western blot、免疫組化等技術(shù)觀察了TLR4在肺癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤組織的表達狀況，結(jié)果顯示TLR4在多種腫瘤組織異常高表達，且其表達與疾病進展與預(yù)后密切相關(guān)[4-6]?；A(chǔ)研究表明，TLR4識別LPS或內(nèi)源性配體后主要通過MyD88依賴途徑和非MyD88依賴途徑激活NF-κB、Foxp3、MAPK/JNK、PI3K/Akt/GSK3β等信號通路，參與調(diào)控腫瘤細胞增殖、凋亡、侵襲轉(zhuǎn)移等過程，并通過誘導(dǎo)慢性炎性和大量細胞因子的產(chǎn)生在腫瘤微環(huán)境形成中發(fā)揮重要作用[13-15]。其中CRP、TNF-α、PCT和SOD、MDA分別是反映炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度的常用指標。本研究結(jié)果顯示，2組治療前PBMCs TLR4 陽性細胞表達百分率及血清CRP、TNF-α、PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后PBMCs TLR4 陽性細胞表達百分率及血清CRP、TNF-α、PCT均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組TLR4 陽性細胞表達百分率、CRP、TNF-α、PCT低于對照組(P<0.05)。說明巖黃連注射液聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌能夠通過下調(diào)TLR4的表達減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)，這可能與巖黃連注射液抗炎、抗氧化等作用有關(guān)。

VEGF是一種具有多種生理作用的細胞因子，對誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成具有較強作用；MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族(MMPs)的重要成員，通過降解細胞外基質(zhì)中的膠原等成分，增強腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移能力；GP-73是主要表達在膽管上皮細胞的一類跨膜蛋白，其水平高低能夠反映肝細胞損傷程度，與肝功能呈負相關(guān)；GPC-3是原發(fā)性肝癌組織表達的一類糖蛋白，在正常肝組織和轉(zhuǎn)移性病灶表達量很低，在腫瘤細胞增殖、分化、侵襲和血管生成中發(fā)揮重要作用；AFP-L3是腫瘤細胞特異性產(chǎn)生的一種腫瘤標志物，在腫瘤鑒別診斷、療效判斷和預(yù)后評估方面較AFP具有更高的靈敏性和特異性；肝癌患者由于腫瘤壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙和血清GGT升高，可作為肝癌鑒別診斷的敏感指標之一[16-18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療前血清VEGF、MMP-9、GP-73、GPC-3、AFP-L3、GGT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后血清VEGF、MMP-9、GP-73、GPC-3、AFP-L3、GGT均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組VEGF、MMP-9、GP-73、GPC-3、AFP-L3、GGT低于對照組(P<0.05)。說明在TACE治療基礎(chǔ)上加用巖黃連注射液能夠顯著抑制腫瘤細胞的增殖和侵襲轉(zhuǎn)移過程，從而降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，巖黃連注射液聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌療效確切，能夠顯著下調(diào)PBMCs TLR4表達，抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)，并降低血清相關(guān)因子水平，這可能是其發(fā)揮治療作用的機制之一。以TLR4為靶點探索下調(diào)其表達或阻斷其信號通路激活的方法有可能成為延緩肝癌進展的潛在治療方法。