馬香書 于芳 于悅卿 馬倩 李金丫 柴國(guó)靜 趙培 帖彥清

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome，pSS)是一種發(fā)病率較高的自身免疫性疾病，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺體而造成慢性炎癥為主要病理改變,臨床表現(xiàn)除口眼干燥以外，多器官、多系統(tǒng)受累也較常見。pSS患者受累器官不同、臨床表現(xiàn)不一、病情評(píng)估困難，現(xiàn)階段尚無評(píng)判疾病活動(dòng)與否的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]。外周血白細(xì)胞比值，尤其是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)是近年來熱點(diǎn)研究的新型炎癥標(biāo)志物，在多種疾病(包括感染、腫瘤、自身免疫病、心腦血管疾病、糖尿病等)的診斷、病情評(píng)估及預(yù)后判斷等方面都表現(xiàn)出不容忽視的價(jià)值[3-9]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)外周血成熟紅細(xì)胞體積不均一性的生物指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于貧血類型的鑒別，近年來研究表明RDW與非感染性炎癥、腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、肝臟疾病、急慢性心力衰竭等關(guān)系密切[10-13]，同樣有研究證明RDW是一種有效的評(píng)估自身免疫性疾病病情嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物[14]。本研究探討外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(neutrophil count，NEU)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(lymphocyte count，LYM)、單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(monocyte count，MON)、血小板絕對(duì)計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)及RDW、NLR、PLR在pSS患者不同亞組中的差異，旨在明確其能否作為pSS疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)的有效參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年12月至2018年12月就診于河北省人民醫(yī)院的pSS初診患者72例，其中女69例，男3例；年齡27～77歲，平均(53.65±11.38)歲。記錄患者的性別、年齡、有無口眼干燥、腺體腫大、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞減少、皮膚損害、關(guān)節(jié)腫痛、周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肺臟、肌肉及腎臟受累等臨床情況。采用歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的干燥綜合征病情評(píng)估指數(shù)(EULAR SS disease activity index,ESSDAI)作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)pSS患者病情活動(dòng)情況評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分高低將患者分為非活動(dòng)組(46例，≤4分)和活動(dòng)組(26例，>4分)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 72例pSS患者的診斷均符合2002年歐洲修訂的干燥綜合征國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除感染、腫瘤、終末期腎臟疾病、肝病、血液病、營(yíng)養(yǎng)性貧血及其他自身免疫病，無輸血史，沒有進(jìn)行藥物治療。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用Sysmex XN3000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)2組患者的NEU、LYM、MON、PLT、RDW，并計(jì)算 NLR、PLR值。采用Monitor 100全自動(dòng)血沉分析儀檢測(cè)2組患者的紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)，采用普門PA-980全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)患者C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者球蛋白(globulin,GLB)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、 免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、補(bǔ)體3(complement 3,C3)、補(bǔ)體4(complement 4，C4)，采用BD FacScan流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4/CD8。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料由于為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，應(yīng)用秩合檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較，采用Spearman等級(jí)相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，并繪制ROC曲線衡量其對(duì)疾病活動(dòng)性的評(píng)估性能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)參數(shù)比較 活動(dòng)組RDW、NLR、PLR高于非活動(dòng)組(P<0.05)，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)參數(shù)比較

2.2 pSS患者RDW、NLR、PLR與炎性指標(biāo)及免疫指標(biāo)相關(guān)性分析 NLR、PLR與GLB、IgG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)；RDW與IgA呈正相關(guān)(P<0.05)，與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 pSS患者NLR、PLR、RDW與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 pSS患者RDW、NLR、PLR評(píng)估疾病活動(dòng)性的ROC曲線分析 繪制活動(dòng)組RDW、NLR、PLR的ROC曲線，衡量其評(píng)估pSS病情活動(dòng)的能力高低。NLR、PLR及RDW的曲線下面積分別為為0.707、0.643、0.649，提示NLR在鑒別pSS疾病活動(dòng)性方面具有相對(duì)較高的價(jià)值。并通過ROC曲線分別找出NLR、PLR及RDW的截?cái)嘀?Cut-off值)。見圖1，表3。

圖1 NLR、PLR、RDW對(duì)pSS病情評(píng)估的ROC曲線

表3 NLR、PLR、RDW對(duì)pSS疾病活動(dòng)性的判斷性能比較

3 討論

pSS是一種發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明的慢性炎癥性自身免疫病?；颊唧w內(nèi)免疫系統(tǒng)紊亂，上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞異?；罨霈F(xiàn)多種異常的自身免疫應(yīng)答[15]。主要病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)淚腺和唾液腺導(dǎo)致腺體功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)口眼干燥的癥狀，除此之外，多器官、多系統(tǒng)受累也經(jīng)常出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常有乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚雷諾現(xiàn)象、外周血細(xì)胞減少、肺間質(zhì)性病變、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。疾病過程中時(shí)有病情進(jìn)展，少數(shù)情況下可以自行緩解，但很多時(shí)候需要進(jìn)行積極治療來控制病情，而遺憾的是現(xiàn)階段尚無評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)與否的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ESSDAI 是一種較為系統(tǒng)的針對(duì)干燥綜合征疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估的量化標(biāo)準(zhǔn)，有效性得到了相關(guān)研究的認(rèn)可，患者ESSDAI積分與專科醫(yī)師的總體評(píng)價(jià)具有顯著的相關(guān)性，Seror等[16]的研究表明，ESSDAI 對(duì)病情變化的判斷較 SSDAI(干燥綜合征疾病活動(dòng)指數(shù)) 和 SCAI(干燥綜合征臨床活動(dòng)指數(shù))更精確。這也是本研究將ESSDAI評(píng)分作為分組依據(jù)的原因。

中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是機(jī)體炎性細(xì)胞的重要成員。中性粒細(xì)胞是執(zhí)行非特異性免疫功能的炎性細(xì)胞之一，在感染性疾病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。此外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小血管炎等非感染性炎性疾病也與中性粒細(xì)胞的功能有一定的相關(guān)性[17]。淋巴細(xì)胞(包括B、T、NK淋巴細(xì)胞)則是執(zhí)行特異性免疫應(yīng)答的效應(yīng)細(xì)胞，在感染、腫瘤、自身免疫病等多種疾病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要的作用。近些年研究發(fā)現(xiàn)血小板并不僅在止凝血過程中起作用，在炎癥發(fā)展過程中，血小板甚至能夠影響正常的白細(xì)胞生物學(xué)行為和炎癥信號(hào)通路，可作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物之一[18]。本研究外周血NEU、MON、LYM、PLT在活動(dòng)組與非活動(dòng)組并未表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。可能是由于pSS患者容易繼發(fā)外周血細(xì)胞減少，導(dǎo)致NEU、MON、LYM、PLT中的任何一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)不能單獨(dú)作為衡量pSS病情嚴(yán)重程度的有效標(biāo)志物。

NLR、PLR因?yàn)槿菀讬z測(cè)并且價(jià)格低，成為近年來熱點(diǎn)研究的新型炎癥標(biāo)志物，被發(fā)現(xiàn)在腫瘤、感染、自身免疫病等多種疾病的病情評(píng)估或預(yù)后判斷中存在一定價(jià)值。其對(duì)于惡性腫瘤預(yù)后評(píng)價(jià)的有效性在很多研究中得到證實(shí)，包括結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、肝癌等，外周血NLR、PLR水平與腫瘤患者預(yù)后呈正相關(guān)。Russell等[3]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析得出如下結(jié)論，外周血白細(xì)胞比值(包括NLR、PLR)與感染癥狀的嚴(yán)重程度及菌血癥密切相關(guān)，NLR在一定程度上能夠預(yù)測(cè)菌血癥和膿毒血癥患者的死亡率。在自身免疫病方面的研究表明，NLR及PLR在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病等多種疾病病情活動(dòng)性的評(píng)判中有不容忽視的價(jià)值[7-9]。Sargin等[19]的研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血中NLR和PLR較健康對(duì)照組均有不同程度的增高，經(jīng)利妥昔單抗治療后降低，而且與半年后的病情活動(dòng)情況有密切關(guān)系，表明 NLR、PLR有望成為評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病情活動(dòng)程度的潛在指標(biāo)。Yolbas等[20]則證實(shí)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及白塞病患者NLR水平均高于健康對(duì)照組，尤其在白塞病中，活動(dòng)組高于非活動(dòng)組，提示NLR是自身免疫性疾病有用的診斷及病情評(píng)估指標(biāo)。而目前關(guān)于NLR、PLR與pSS患者病情活動(dòng)相關(guān)性的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)組NLR、PLR均高于非活動(dòng)組，提示pSS患者繼發(fā)外周血細(xì)胞減少對(duì)其影響較小，可能為pSS的病情評(píng)估提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室信息。RDW作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)外周血成熟紅細(xì)胞體積不均一性的生物指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于貧血類型的鑒別。近年來研究發(fā)現(xiàn)，炎癥狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)等改變了紅細(xì)胞的形態(tài)和變形能力，使紅細(xì)胞的壽命縮短并影響鐵的動(dòng)員和利用，導(dǎo)致體內(nèi)RDW水平升高。因此RDW在多種炎癥相關(guān)疾病如病毒感染、腫瘤、中風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中被視為可以反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)的生物標(biāo)志物，具有潛在的病情評(píng)估或判斷預(yù)后的價(jià)值。本研究pSS疾病活動(dòng)組RDW高于非活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢哉J(rèn)為RDW反映了pSS患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)及疾病的活動(dòng)程度。

體液免疫被異常激活，產(chǎn)生高滴度的自身抗體，是pSS發(fā)病機(jī)制中關(guān)鍵的一環(huán)。Ⅰ型干擾素被認(rèn)為和pSS的病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，包括更高的ESSDAI評(píng)分、增加的自身抗體水平及高球蛋白血癥[21]。pSS患者過度分泌的Ⅰ型干擾素可刺激唾液腺上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌B淋巴細(xì)胞活化因子(B-cell activating factor,BAFF)。BAFF可以促進(jìn)生發(fā)中心樣結(jié)構(gòu)的形成和B淋巴細(xì)胞的分化，在pSS發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。這可以對(duì)pSS患者出現(xiàn)高免疫球蛋白血癥(以IgG為主)的現(xiàn)象加以解釋[22]。本研究通過對(duì)NLR、PLR與多項(xiàng)炎性標(biāo)志物及免疫標(biāo)志物的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR與血清中GLB及IgG水平呈負(fù)相關(guān)，這與Hu[23]等的研究結(jié)果一致。而RDW與血清IgA水平呈正相關(guān)。有研究表明當(dāng)pSS患者免疫球蛋白水平增高時(shí)，其發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[24]。但是因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，并且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，因此關(guān)于NLR、PLR 、RDW與pSS患者淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系不能很好的評(píng)價(jià)，尚待進(jìn)一步研究。

我們進(jìn)一步繪制了活動(dòng)組RDW、NLR、PLR的ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR曲線下面積最大，提示NLR在評(píng)價(jià)pSS疾病活動(dòng)性方面具有相對(duì)較高的價(jià)值。