朱俊秀

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理模式也進(jìn)行了不斷地更新，在不斷方便人們住院醫(yī)療和生活改善的同時(shí)，也面臨著許多嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和問題，譬如醫(yī)療改革機(jī)制沒有形成一個(gè)完整的處理系統(tǒng)，或者在醫(yī)保結(jié)算上，醫(yī)院包括病人仍然面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)種種問題，急需要對新形勢下醫(yī)保結(jié)算管理進(jìn)行分析，并根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算上面臨的挑戰(zhàn)和問題進(jìn)行分析論述，從而提出新的理論建議來完善新形勢下醫(yī)院醫(yī)保的結(jié)算管理系統(tǒng)，進(jìn)而減少更多醫(yī)院和病人們的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)，完善醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理方面，從而以新的姿態(tài)服務(wù)社會(huì)，服務(wù)人民。

一、引言

在當(dāng)前社會(huì)，醫(yī)保結(jié)算的主要服務(wù)地點(diǎn)便是醫(yī)院，醫(yī)院作為一個(gè)重要的中樞管理地，在病人醫(yī)保的結(jié)算管理和保障方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但是隨著醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支付方式的與時(shí)俱進(jìn)，現(xiàn)金支付已經(jīng)不再是主流形式，轉(zhuǎn)而變化為線上支付，比如：微信支付、支付寶、網(wǎng)上銀行支付、手機(jī)銀行支付等等，因而這就使得醫(yī)院在處理眾多形式的支付管理系統(tǒng)上變得更加復(fù)雜，同時(shí)具備一定的風(fēng)險(xiǎn)性;由于病人支付方式的多變，也就直接使得醫(yī)院面臨著更多新的危機(jī)和挑戰(zhàn)，所以，對于新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)方面也提出了更高的要求，可以說，完善醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)制、提升醫(yī)院管理效率等是必要途徑，也是大勢所趨！

二、醫(yī)院醫(yī)保管理的重要界定

醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際內(nèi)涵為，通過醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)保管理措施，改善醫(yī)療管理機(jī)制，降低醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，保障病人利益而展開的眾多工作的綜合。根據(jù)對于醫(yī)院醫(yī)保管理的釋義，能夠看出新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的重要內(nèi)容有：一是保障病人醫(yī)保權(quán)益，通過當(dāng)前多種支付形式來緩解掛號難、看病難的壓力，并通過相關(guān)管理措施來解決更多病人的難點(diǎn)和問題;二是降低醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用墊付風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)危機(jī)管理機(jī)制，完善醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)，避免財(cái)務(wù)危機(jī)，可以說，上述兩點(diǎn)重要內(nèi)容既是醫(yī)院醫(yī)保管理的核心要點(diǎn)，也是當(dāng)前大環(huán)境下醫(yī)院應(yīng)該采取的應(yīng)對舉措，從而擺脫更多對于病人乃至醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)保障程度，使其真正服務(wù)于更多的人。

三、新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的新思路

根據(jù)當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展，對于醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)提出了更高的要求和愿景，具體的實(shí)施內(nèi)容和思路主要分為以下幾點(diǎn)。

第一點(diǎn)主要針對醫(yī)院的管理工作進(jìn)行分析。主要表現(xiàn)為醫(yī)院管理部門要形成環(huán)環(huán)相扣的態(tài)勢，比如門診部門要與財(cái)務(wù)管理部門密切聯(lián)系，也就是患者的前后落腳點(diǎn)，不斷落實(shí)醫(yī)院管理工作職能劃分，并作出監(jiān)督管理;第二點(diǎn)主要是根據(jù)上述明確的職能劃分，完備各領(lǐng)域的專業(yè)崗位人員，并根據(jù)實(shí)際的工作需求，展開相應(yīng)的工作內(nèi)容;第三點(diǎn)就是要強(qiáng)化醫(yī)院的信息化管理，通過相應(yīng)的信息化措施管理，來幫助醫(yī)院應(yīng)對實(shí)際的醫(yī)保管理危機(jī)，比如：醫(yī)院墊付資金額度量大、病人拒付頻率增加、收入與支付不成正比等各種問題，從而減少醫(yī)院的支付風(fēng)險(xiǎn)，并通過信息化管理手段，做出各種危機(jī)應(yīng)對的防御手段，從各方面加強(qiáng)新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)施策略。

四、新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的具體實(shí)踐方案

近年來，國家醫(yī)保管理部門多次頒發(fā)相關(guān)法規(guī)加強(qiáng)醫(yī)保管理，一是改善醫(yī)院的醫(yī)保管理機(jī)制，從而避免醫(yī)院因?yàn)槭罩Р黄胶猱a(chǎn)生的各種財(cái)務(wù)危機(jī)，保證醫(yī)保各部門的協(xié)調(diào)運(yùn)行，平穩(wěn)發(fā)展;第二點(diǎn)主要是保障病人的醫(yī)保權(quán)益，緩解病人的就醫(yī)壓力，在醫(yī)療管理保障機(jī)制的運(yùn)作下，保障自己的生命安全和合法權(quán)益。結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問題，簡要提出解決對策和建議。

（一）加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理意識

目前，全國各地的很多醫(yī)院都已經(jīng)基本實(shí)施住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)，也就是說病人看病與醫(yī)療費(fèi)用沒有直接的關(guān)系，由于之前醫(yī)院在管理上沒有確切的分值標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也沒有相關(guān)案例以供參考，所以直接導(dǎo)致的后果就是，在給與病人進(jìn)行結(jié)算時(shí)，只要該病人的醫(yī)療費(fèi)用超出了某些分值要求，在這種支出大于收益的情況下，醫(yī)院就要面臨虧損的情況。因此，基于以上情況的實(shí)際問題，醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)要注意“度”或者某些“標(biāo)準(zhǔn)”的參考，避免過量醫(yī)療行為的實(shí)施，做到適當(dāng)且合理，從而減少醫(yī)院的消耗成本，降低醫(yī)院的支出風(fēng)險(xiǎn)，并重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理，在此意義上便能夠間接影響到醫(yī)院醫(yī)保的具體實(shí)施管理行為，完善醫(yī)院醫(yī)保的管理支出體系，從而提高醫(yī)院的工作效率，保障病人的實(shí)際權(quán)益，真正從醫(yī)院到病人做到雙重防范，在提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的同時(shí)，保障病人的生命安全以及醫(yī)?；鸬睦眯省?/p>

（二）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療成本管理

全國各地在醫(yī)保改革方面已經(jīng)進(jìn)入了新的階段和趨勢，相應(yīng)的，醫(yī)療改革政策也在不斷地進(jìn)行更新，在這樣的大環(huán)境和形勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)也一直處在一種不斷地更新?lián)Q代過程中。由于醫(yī)院的醫(yī)保管理涉及面眾多，其中不僅包括眾多的管理部門、行政部門、醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、門診部等等，還包括各個(gè)崗位人員，負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容主要有：接待病人掛號、交費(fèi)、醫(yī)院管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)處的結(jié)算等內(nèi)容，上述內(nèi)容可以說主要針對的是病人和醫(yī)院管理者。

當(dāng)醫(yī)院在進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療行為實(shí)施時(shí)，前期要先做出醫(yī)療成本預(yù)算，確保該醫(yī)療行為處于合理的規(guī)范當(dāng)中，避免因預(yù)算產(chǎn)生問題而使醫(yī)院面臨各種財(cái)務(wù)危機(jī)，保證醫(yī)院收支平衡，因此，適時(shí)的加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療成本管理不可避免，也應(yīng)展開具體的實(shí)施措施予以推進(jìn)，在保障醫(yī)院權(quán)益的同時(shí)保障病人的利益和醫(yī)保安全。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以日常醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的完整實(shí)施過程為切入點(diǎn)，在建立執(zhí)行規(guī)范科學(xué)的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)程條件下，立足具體細(xì)節(jié)，積極縮減業(yè)務(wù)運(yùn)作成本，改善提升醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)作過程中的整體經(jīng)濟(jì)效益。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施行為監(jiān)督

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對于各管理部門、工作部門等的明確職能劃分，也就是說醫(yī)院管理部門注重管理工作、財(cái)務(wù)部門加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對于病人醫(yī)保的實(shí)施和保障等服務(wù)內(nèi)容，從內(nèi)到外，使得醫(yī)院各部門環(huán)環(huán)相扣，各部門工作聯(lián)系緊密，從而加強(qiáng)醫(yī)院的工作效率和服務(wù)職能。

當(dāng)病人在該醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療措施時(shí)，不可避免地需要涉及到醫(yī)保，因此，為了及時(shí)地保障到病人的合理權(quán)益，醫(yī)院需要配備專門的管理人員對于醫(yī)院醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督，對于病人各種款項(xiàng)要做及時(shí)的處理和劃分，比如收費(fèi)有專門的人員、醫(yī)保核算有專門的工作人員、退費(fèi)有專門的人員管理等，只有對各項(xiàng)財(cái)務(wù)來源做及時(shí)的劃分，才能更加清晰的掌握醫(yī)保的走向，從而避免更多問題的產(chǎn)生和出現(xiàn)。

五、結(jié)語

總的來說，新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理雖在進(jìn)行過程當(dāng)中，但還是夾雜著很多問題的出現(xiàn)，針對在醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)施行為問題和來源，本文已經(jīng)做出了重點(diǎn)梳理，主要是加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理、減少醫(yī)院收支不平衡問題、保障病人的合法醫(yī)療保障權(quán)利等。同時(shí)，還應(yīng)值得注意的是，醫(yī)院在運(yùn)行相關(guān)的醫(yī)保管理措施時(shí)，要與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和環(huán)境影響的趨勢進(jìn)行分析、預(yù)測，并及時(shí)的做出相應(yīng)的危機(jī)應(yīng)對措施和管理行為的防范，在保障醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行的過程中，注重更多病人權(quán)益和生命安全保障，基于此，才真正發(fā)揮出醫(yī)院的醫(yī)保管理的性能和作用?？梢哉f，大環(huán)境下，醫(yī)院醫(yī)保管理仍需不管完善。（作者單位：英德市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心）