賴伯勇，向孝兵

患者，女，53歲，因外傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5個月，加重半個月入院?；颊?018年10月不慎摔倒后出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，休息后自行緩解;12月22日再次摔倒致左肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間疼痛加劇，伴活動受限，休息后自行緩解;12月29日因野生動物咬傷致左手拇指紅腫，無惡寒發(fā)熱等不適，予以頭孢克洛治療后明顯好轉(zhuǎn)。2019年2月19日碰撞后再次出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間疼痛加劇，伴活動受限，外院MRI檢查提示：左肩關(guān)節(jié)岡上肌部分撕裂，予以消炎止痛等處理后無明顯好轉(zhuǎn)。

患者于2019年3月6日來廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，查體：左肩關(guān)節(jié)局部無紅腫發(fā)熱，結(jié)節(jié)間溝壓痛(+)，肩峰外側(cè)緣壓痛(+)，主被動活動明顯受限，疼痛VAS評分：靜止3分，活動8分。實驗室檢查：NEU% 76.3，LYM% 16.8，CRP 43.4 mg/L，ESR 65 mm/1 h，血常規(guī)、生化、感染組合、風(fēng)濕因子等檢查無明顯異常。X線檢查顯示左肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位失敗后，于3月7日在臂叢神經(jīng)麻醉下行閉合手法復(fù)位，復(fù)位無明顯入臼感。術(shù)后復(fù)查CT、MRI，顯示關(guān)節(jié)已復(fù)位(見圖1A)，但肩關(guān)節(jié)仍劇烈疼痛，活動明顯受限。3月8日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫36.3～38.8 ℃，予以對乙酰氨基酚緩釋片治療后體溫恢復(fù)正常，血液結(jié)核桿菌DNA定量檢測<2 500 拷貝/ml；細菌、厭氧菌培養(yǎng)+鑒定陰性。

3月13日在臂叢神經(jīng)阻滯+全身麻醉下行左肩關(guān)節(jié)鏡檢+關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)中見盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)大量滑膜增生組織、岡上肌肌腱損傷(見圖1B)；病理活檢顯示：左肩關(guān)節(jié)慢性化膿性滑膜炎?？紤]肩關(guān)節(jié)存在感染，不予縫合肩袖。術(shù)后在肩前方及后方分別置入出水管和進水管，初步診斷為左肩關(guān)節(jié)感染，予慶大霉素+生理鹽水和呋喃西林溶液交替持續(xù)關(guān)節(jié)腔灌注。頭孢皮試顯陽性，予靜脈滴注克林霉素磷酸酯(0.4 mg，bid)抗感染，結(jié)合消炎止痛等對癥處理。術(shù)后9 d組織細菌培養(yǎng)見馬爾他布魯菌生長，明確診斷為左肩關(guān)節(jié)馬爾他布魯菌感染，改口服多西環(huán)素片(0.1 g，bid)和靜脈滴注慶大霉素(320 mg，qd)抗感染治療。3月21日取關(guān)節(jié)灌洗液培養(yǎng)，1周后見布魯菌感染，予聯(lián)合利福平(0.45 g，qd)抗感染治療。3月28日因漏水，予拔除進水管，維持關(guān)節(jié)引流，4月2日取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)未見布魯菌，拔除出水管。手術(shù)切口一級愈合出院，繼續(xù)維持多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療1個月。6周后復(fù)查未見感染復(fù)發(fā)征象。

圖1 患者影像學(xué)資料 A.手法閉合復(fù)位左肩關(guān)節(jié)MRI，顯示左肩關(guān)節(jié)已復(fù)位，肩峰下間隙增寬，約1.5 cm；左肩關(guān)節(jié)滑膜彌漫增厚，邊緣骨質(zhì)增生，股骨頭外上方見斑片狀及類圓形FST2高信號，內(nèi)側(cè)軟組織見多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者約1.2 cm×0.7 cm；肩峰下三角肌滑囊及關(guān)節(jié)間隙見積液；左岡上肌肌腱腫脹，信號增高；B.關(guān)節(jié)鏡下見左肩盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)大量滑膜增生，滑膜充血水腫明顯，肩峰下滑膜增生，岡上肌縱向撕裂，長度約2.5 cm，無明顯回縮，余結(jié)構(gòu)未見異常