鄭 杰，趙嘉懿，蔣偉亞

跖筋膜炎是跟痛癥的主要病因。90%的患者通過口服非甾體抗炎藥、封閉治療、物理治療、支具矯形、體外沖擊波等非手術(shù)治療而治愈[1]。但是對于非手術(shù)治療無效的患者，需要手術(shù)干預(yù)，目前主要采用關(guān)節(jié)鏡下行跖筋膜部分松解和(或)跟骨骨贅清理，該術(shù)式與開放手術(shù)比較有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點[2-3]。2014年3月～2017年10月，筆者對17例非手術(shù)治療無效的頑固性跖筋膜炎患者采用關(guān)節(jié)鏡筋膜深層入路行清理跟骨骨贅、切斷跖筋膜內(nèi)側(cè)1/3～1/2手術(shù)治療，取得較好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例，男7例，女10例，年齡51～67歲。右足11例，左足6例。術(shù)前跟骨側(cè)位X線片提示存在跟骨結(jié)節(jié)骨贅12例。所有患者經(jīng)1～5個月正規(guī)非手術(shù)治療(口服非甾體抗炎藥、封閉治療、物理治療、體外沖擊波治療)但效果不理想。手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或靜脈麻醉。患者仰臥位。墊高患側(cè)臀部和患足并保持患足中立位，大腿近端上止血帶止血。術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，靜脈留置針從足跟部內(nèi)側(cè)經(jīng)皮刺入，C臂機(jī)透視留置針位置定位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路。針頭位于內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)與跖骨頭之間的連線上方5 mm、內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)前方10 mm，此針頭刺入處即為關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路(見圖1)。內(nèi)側(cè)入路定位處取6～8 mm切口，切開皮膚，用蚊式鉗分離皮下組織。再用交換棒垂直足底經(jīng)內(nèi)側(cè)入路插入，保持交換棒在跖筋膜深層到達(dá)外側(cè)皮下建立外側(cè)入路。4 mm關(guān)節(jié)鏡(30°)經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)入跖筋膜上方，為保證視野清楚，刨削器經(jīng)內(nèi)側(cè)入路清理通道內(nèi)部分脂肪組織，必要時清理跖筋膜內(nèi)側(cè)小部分趾短屈肌，完全暴露跖筋膜及跟骨骨贅，以明確跖筋膜寬度和骨贅范圍。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用磨鉆清理跟骨骨贅，必要時可用C臂機(jī)透視明確是否已清理干凈。在跖筋膜跟骨止點處用離子刀完全切斷內(nèi)側(cè)跖筋膜，切斷范圍為跖筋膜寬度的1/3～1/2，直至露出已切斷筋膜下方的脂肪組織，務(wù)必保留跖筋膜外側(cè)束。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第1天開始足踝的主動屈伸鍛煉，術(shù)后第3天患足開始部分負(fù)重行走，后根據(jù)患者的耐受程度決定完全負(fù)重行走時間。出院后門診定期隨訪，了解疼痛緩解情況及足功能。術(shù)后1年采用AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評估足踝功能。

2 結(jié)果

17例患者均獲得隨訪，時間12～19個月。術(shù)后患足完全負(fù)重行走時間7～14(10.9±2.5)d。術(shù)后患者返回工作或參加家務(wù)活動時間2～5(3.6±1.1)周。AOFAS踝-后足評分術(shù)前35～64(57.0±7.4)分，術(shù)后1年86～99(91.7±5.2)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。1例術(shù)后殘留足跟部疼痛，但是疼痛程度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，予鞋內(nèi)墊足跟墊和口服非甾體抗炎藥治療，術(shù)后8周門診復(fù)查時疼痛已緩解。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷癥狀、下肢深靜脈血栓。術(shù)后1年無足外側(cè)疼痛、足弓塌陷等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖2。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇目前跖筋膜炎的手術(shù)治療方式主要有3種：經(jīng)皮跖筋膜松解、開放手術(shù)跖筋膜松解、關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解。經(jīng)皮跖筋膜松解術(shù)創(chuàng)傷小，但是松解不可靠，松解范圍無法準(zhǔn)確掌握[4]，療效不確定。開放手術(shù)跖筋膜松解應(yīng)用較廣，雖然術(shù)后3個月內(nèi)療效不如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但術(shù)后1年療效相當(dāng)[2-3]。然而，開放手術(shù)的并發(fā)癥高于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后康復(fù)和恢復(fù)工作的時間也比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)長[5]。Kinley et al(1993年)一項前瞻性研究中，開放手術(shù)患者術(shù)后10.3周可因疼痛緩解恢復(fù)正?；顒樱P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后僅6.3周就開始恢復(fù)正?；顒印１狙芯恐?，患者術(shù)后返回工作或參加家務(wù)活動的平均時間為3.6周。說明開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，因此逐步被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)代替。

關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)主要分為筋膜淺層入路和深層入路。淺層入路的工作通道位于跖筋膜淺層，通過開槽的金屬套管作為工作通道。此術(shù)式相對深層入路，手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、神經(jīng)損傷概率低[6]。但是，淺層入路需要準(zhǔn)備特殊開槽金屬套管，對手術(shù)設(shè)備要求高；金屬套管位于跖筋膜和脂肪層之間，脂肪組織容易填塞套管上的溝槽，導(dǎo)致視野和工作空間有限，跖筋膜不能充分松解，術(shù)后殘留疼痛[4]；此入路不能暴露跟骨結(jié)節(jié)骨贅，因而不能切除骨贅，影響患者的依從性。筆者采用深層入路，有以下優(yōu)點：① 使用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡器械，鏡下能夠充分暴露跖筋膜止點和跟骨結(jié)節(jié)骨贅，保證跖筋膜松解范圍準(zhǔn)確；② 術(shù)中盡量貼著跖筋膜清理，這樣能夠保護(hù)足底外側(cè)神經(jīng)第一分支免受醫(yī)源性損傷，減少術(shù)后感覺異常；③ 術(shù)中內(nèi)側(cè)入路主要通過透視定位，但是基本位于內(nèi)踝后緣與足底垂直線和跖筋膜交點這個范圍，此范圍與鄰近神經(jīng)的距離超過1 cm[7]；④ 尖刀僅切開皮膚，皮下組織用蚊式鉗分離，進(jìn)一步降低神經(jīng)損傷概率。本研究17例患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，說明深層入路在操作恰當(dāng)?shù)那闆r下能夠降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷的概率。本組AOFAS踝-后足評分從術(shù)前的(57.0±7.4)分提高到術(shù)后1年的(91.7±5.2)分，與一些研究結(jié)果[4,7]相似，甚至高于一些文獻(xiàn)[1,6,8]結(jié)果。

圖1 關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路透視定位 圖2 患者，男，67歲，右足跖筋膜炎，關(guān)節(jié)鏡筋膜深層入路行跖筋膜內(nèi)側(cè)部分松解和跟骨骨贅清理術(shù) A.術(shù)前跟骨側(cè)位X線片，顯示跟骨骨贅；B.術(shù)中內(nèi)、外側(cè)入路建立； C.術(shù)中清理部分阻擋視野的組織后可見趾短屈肌(FDB)、跖筋膜(PF)、跟骨骨贅(Spur)； D.術(shù)中骨贅清理后視野；E.術(shù)中內(nèi)側(cè)跖筋膜切斷后露出筋膜下方的脂肪組織；F.術(shù)后切口大小及位置(箭頭所示)；G.術(shù)后透視見跟骨骨贅已清除

3.2 跖筋膜松解范圍跖筋膜有維持足弓穩(wěn)定性的作用，若完全松解會導(dǎo)致足的內(nèi)外側(cè)柱塌陷和足底跟骰關(guān)節(jié)囊及韌帶的緊張，從而導(dǎo)致中足外側(cè)疼痛。跖筋膜松解術(shù)雖然能夠緩解頑固性足跟痛癥，但是會降低足的穩(wěn)定性，形成穩(wěn)定性不佳且變形的足弓，同時有高達(dá)10%因外側(cè)柱過度負(fù)重導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)和跗骨中間關(guān)節(jié)疼痛的并發(fā)癥。但是，一項長期回顧性研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜部分松解是安全有效的[1]。與完全松解相比較，松解內(nèi)側(cè)2/3跖筋膜能夠降低外側(cè)柱的過載，降低足外側(cè)疼痛發(fā)生率[9]。跖筋膜松解超過50%，盡管術(shù)后足跟痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)，但是足外側(cè)疼痛發(fā)生率卻明顯升高。部分文獻(xiàn)[2-3,7]報道，松解內(nèi)側(cè)1/3跖筋膜也能達(dá)到滿意療效，而且進(jìn)一步降低了足外側(cè)疼痛的發(fā)生率。筆者參考上述文獻(xiàn)，選擇松解跖筋膜的范圍為內(nèi)側(cè)1/3～1/2，這樣既能松解充分又能減少足外側(cè)疼痛的發(fā)生。術(shù)中是否完全松解跖筋膜的內(nèi)側(cè)緣很關(guān)鍵，因為內(nèi)側(cè)緣被部分趾短屈肌覆蓋，容易造成內(nèi)側(cè)緣松解不徹底，若內(nèi)側(cè)緣完全松解，能夠減少術(shù)后殘留足跟痛的發(fā)生。本組術(shù)后未出現(xiàn)足外側(cè)疼痛和足弓塌陷，僅有1例由于術(shù)前存在足跟脂肪墊萎縮導(dǎo)致術(shù)后殘留部分足跟痛，予鞋內(nèi)墊足跟墊和口服非甾體抗炎藥治療后好轉(zhuǎn)。

3.3 跟骨骨贅的清理跟骨骨贅可以伴隨跖筋膜炎出現(xiàn)，但是不會造成足跟痛[6]，這一觀點被大部分學(xué)者所接受。Nery et al[1]和?atal et al[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中跟骨骨贅清理與否不影響術(shù)后療效。但是， Zhou et al[10]認(rèn)為骨贅的類型與跖筋膜炎的嚴(yán)重度呈正相關(guān)性，水平型和鉤型骨贅切除后能夠顯著提高AOFAS評分。研究發(fā)現(xiàn)跟骨骨贅與跖筋膜交界處富含神經(jīng)和血管[11]；跟骨內(nèi)壓力和血管充血增加是跖筋膜炎和跟痛癥的發(fā)病機(jī)制之一，鏡下跖筋膜松解和骨贅切除能夠在一定程度上降低跟骨內(nèi)壓力和血管充血程度[10]，從而改善術(shù)后癥狀。因而，筆者選擇在鏡下松解跖筋膜的同時切除骨贅，這樣能夠在切除骨贅的同時也清理了周圍的血管神經(jīng)，消除了部分跟痛癥的病理因素。

3.4 手術(shù)時機(jī)的選擇目前國外文獻(xiàn)基本都是非手術(shù)治療至少6個月無效后再行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但是Zhou et al[10]認(rèn)為存在水平型跟骨骨贅的跖筋膜炎患者非手術(shù)治療可以縮短為2～3個月，因為此類患者非手術(shù)治療效果相對較差。筆者在日常工作中發(fā)現(xiàn)，患者連續(xù)非手術(shù)治療超過1個月，若癥狀改善不多，患者的依從性明顯下降；而且本組部分患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，每家醫(yī)院就診時間均未超過1個月，依從性相對更差。所以筆者選擇正規(guī)非手術(shù)治療至少1個月無效的患者給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡筋膜深層入路治療跖筋膜炎創(chuàng)傷小、視野清楚、術(shù)后恢復(fù)快、效果確切，且能同時切除跟骨骨贅保證手術(shù)效果。但本組病例數(shù)少，隨訪時間不長，以后將進(jìn)一步收集病例進(jìn)行深入研究。