黃 衛(wèi)，李新志，李 意，李 兵，陳文瑤

隨著生物技術(shù)的發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)已成為治療脛骨干骨折的主要手術(shù)方式[1]。下肢閉合穿釘輔助外固定支架有利于醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)中更有效使用閉合穿釘技術(shù)，為交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折提供技術(shù)保障，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、固定牢固、骨折愈合率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。2014年7月～2016年7月,我科分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定和下肢閉合穿釘輔助外固定支架治療136例脛骨干骨折患者，比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～75歲；② 新鮮脛骨干骨折，傷前患肢功能正常；③ 患者知情并同意配合手術(shù)治療，且配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷，無(wú)法修復(fù)；② 明確無(wú)法保肢需截肢；③ 嚴(yán)重的顱腦外傷；④ 由原發(fā)病造成的病理性骨折，如溶骨性成骨肉瘤等；⑤ 有嚴(yán)重的心肺或血液等系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；⑥ 精神病患者。本組納入136例，男74例，女62例，年齡26～52(39.52±12.62)歲。骨折AO分型：A型37例，B型56例，C型43例。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為穿釘組和經(jīng)皮組，每組68例。① 穿釘組：男36例，女32例，年齡26～52(40.16±13.84)歲，傷后至手術(shù)時(shí)間4～14(6.97±1.92)h。② 經(jīng)皮組：男38例，女30例，年齡27～51(39.21±11.95)歲，傷后至手術(shù)時(shí)間4～12(6.85±1.86)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位，患者股骨側(cè)1/3處綁上止血帶。

1.2.1穿釘組 患者大腿保持脛骨在中立的位置，即髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均彎曲80°左右，股骨稍微往內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。用輔助外固定支架牽引脛骨進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中C臂機(jī)透視顯示骨折牽引復(fù)位滿意后，將外固定支架固定牢固。選擇合適的髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)，以彎型開(kāi)口錐進(jìn)行開(kāi)口。C臂機(jī)透視下經(jīng)骨折斷端導(dǎo)針穿到位后，以軟鉆逐級(jí)擴(kuò)髓。擴(kuò)髓完成后，選擇合適的髓內(nèi)釘從開(kāi)口進(jìn)入，并透視了解骨折復(fù)位情況和髓內(nèi)釘位置情況。在瞄準(zhǔn)設(shè)備定位下于遠(yuǎn)端和近端各置入2～3枚鎖釘，術(shù)中透視顯示位置良好，骨折復(fù)位良好。術(shù)區(qū)沖洗消毒、縫合。

1.2.2經(jīng)皮組 若存在脛腓骨雙骨折，要用復(fù)位鋼板將腓骨固定，保證肢體恢復(fù)應(yīng)有長(zhǎng)度。術(shù)中在助手對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位下，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，并于內(nèi)踝處切開(kāi)皮膚及組織2～3 cm，將術(shù)前已經(jīng)選好的復(fù)位鋼板通過(guò)鋼釘套筒連接鋼板對(duì)位器，在內(nèi)踝切口處把復(fù)位鋼板在對(duì)位器的助力下逆行插入近端骨膜內(nèi)。以克氏針和點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，以螺釘橋接固定牢固。術(shù)區(qū)沖洗消毒、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間；從術(shù)后X線片判斷患肢是否對(duì)位對(duì)線、下肢力線是否良好；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后9個(gè)月根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間穿釘組均短(少)于經(jīng)皮組，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表2。兩組均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥；發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合、踝關(guān)節(jié)疼痛例數(shù)穿釘組少于經(jīng)皮組，并發(fā)癥發(fā)生率穿釘組低于經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

與經(jīng)皮組比較：*P<0.05

2.3 兩組術(shù)后9個(gè)月的臨床療效見(jiàn)表3。術(shù)后9個(gè)月根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)良率穿釘組高于經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后9個(gè)月臨床療效比較(例)

與經(jīng)皮組比較：*P<0.05

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

圖1 患者，男，38歲，左脛骨骨折，采用下肢閉合穿釘輔助外固定支架治療 A.術(shù)前X 線片，顯示左脛骨節(jié)段性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意 圖2 患者，男，41歲，左脛骨干骨折，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨粉碎性骨折； B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，骨科醫(yī)生逐漸意識(shí)到骨折接觸端軟組織保護(hù)的必要性，治療觀念也從骨折內(nèi)固定逐漸變化到生物學(xué)內(nèi)固定。其中微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定就是生物學(xué)內(nèi)固定治療的一個(gè)很好的體現(xiàn)，關(guān)鍵的治療點(diǎn)就是不二次破壞骨折端的軟組織以及骨膜，盡可能保持骨折處的血液循環(huán)，改善韌帶及肌肉進(jìn)行復(fù)位時(shí)的牽拉作用，經(jīng)皮或者肌層切入固定物進(jìn)行固定[5]。Castro-Aragon et al[6]報(bào)道了一種根據(jù)人體骨骼設(shè)計(jì)的新型微創(chuàng)的復(fù)位系統(tǒng)，最開(kāi)始用在治療股骨和脛骨的骨折上，此系統(tǒng)與本研究采取的術(shù)式原理基本一致。其優(yōu)勢(shì)主要是：① 不會(huì)對(duì)軟組織有進(jìn)一步的損傷，并且能夠確保骨折處的血液循環(huán)不會(huì)受到破壞。這樣不僅保護(hù)了軟組織，盡量降低骨頭壞死率；而且內(nèi)置的復(fù)位板以及螺釘都自帶鎖死功能，在鎖上之后有一定的角度，可起到支撐作用，避免出現(xiàn)螺釘移位產(chǎn)生的并發(fā)癥。② 復(fù)位鋼板不需要和骨折斷面有接觸，這樣可以盡量保護(hù)骨膜的血液循環(huán)，這是骨頭愈合所需養(yǎng)分的來(lái)源保證。③ 復(fù)位骨板無(wú)需定形，能夠使愈合之后的患肢盡可能的保持原有的線條[7-9]。

本文結(jié)果顯示，穿釘組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和愈合時(shí)間明顯優(yōu)于經(jīng)皮組，且其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮組，同時(shí)術(shù)后9個(gè)月根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，穿釘組的優(yōu)良率高于經(jīng)皮組。這可能是因?yàn)槊劰歉晒撬鑳?nèi)部的血液只能靠遠(yuǎn)端經(jīng)骨膜下小血管提供，一旦發(fā)生骨膜和軟組織損傷撕裂的面積過(guò)大，骨折端的血液供給也會(huì)被破壞，造成骨折端血液供應(yīng)不足而加重壞死的程度，影響軟組織生成新的血管，造成血腫，血腫時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致骨頭壞死而影響骨折愈合，甚至出現(xiàn)骨不愈。

下肢閉合穿釘輔助外固定支架在術(shù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)：① 牽引復(fù)位并固定牢固后，骨折兩端不會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)；② 牽引復(fù)位并固定牢固后，可避免術(shù)中再出現(xiàn)骨折之后患肢的短縮；③ 牽引復(fù)位并固定牢固后，良好的塑形為患肢恢復(fù)到原始曲線提供了保證；④ 避免由于人力牽引不同而出現(xiàn)力量不均導(dǎo)致的遮擋反應(yīng)以及骨折復(fù)位后無(wú)法穩(wěn)定而出現(xiàn)骨折移位、復(fù)位不佳的情況；⑤ 能有效避免人力對(duì)抗?fàn)恳兴斐傻墓钦鄯磸?fù)移位以及因此造成的軟組織損傷、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，從而降低感染概率。下肢閉合穿釘輔助外固定支架治療脛骨干骨折也存在相對(duì)禁忌證，即脛骨平臺(tái)骨折斷面發(fā)生塌陷或者踝關(guān)節(jié)斷面塌陷不適用這種方法，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生術(shù)后移位的情況。近些年來(lái)的研究報(bào)道[10-11]指出該方法比較適合治療脛骨平臺(tái)7 cm以下到踝關(guān)節(jié)6 cm以上的骨折。

綜上所述，下肢閉合穿釘輔助外固定支架治療脛骨干骨折手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療后的優(yōu)良率高，值得推廣應(yīng)用。