賈科江，關(guān)津京，宋志勇，楊朝壘，陳炳燦，姜會(huì)枝，馬國(guó)濤，田朝奇

脛骨髁間嵴骨折是一種比較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期采用非手術(shù)治療常導(dǎo)致骨折畸形愈合以及膝關(guān)節(jié)功能障礙。采用切開(kāi)復(fù)位的方法治療，雖然骨折復(fù)位滿意，但可能引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或膝關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意[1]。2011年2月～2018年12月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎配合門(mén)型釘固定治療27例脛骨髁間嵴骨折患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男22例，女5例，年齡18～57歲。致傷原因：交通傷16例，運(yùn)動(dòng)傷11例。骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型17例。新鮮骨折23例(傷后至手術(shù)時(shí)間為3周內(nèi))，陳舊骨折4例(傷后至手術(shù)時(shí)間超過(guò)3周)。合并傷：半月板損傷16例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，外側(cè)副韌帶損傷3例?；颊吲R床檢查均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)積血、不穩(wěn)及前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性等。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線、MRI檢查及CT三維重建，了解骨折移位及前交叉韌帶情況。

1.2 手術(shù)器械2根愛(ài)惜邦5號(hào)線，前交叉韌帶重建脛骨定位器，? 4.5 mm空心鉆頭，? 2.0 mm克氏針，抓線器，過(guò)線器，空心鉆，門(mén)型釘，直角鉗。

1.3 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊咂脚P位。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)取膝前內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫, 沖洗關(guān)節(jié)腔。合并半月板損傷者予以縫合或成形，合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷者予以修復(fù)固定。關(guān)節(jié)鏡下充分暴露髁間嵴骨折，取膝關(guān)節(jié)屈曲90°，用刨削器及小刮匙等徹底清除骨折塊周圍的血凝塊、骨碎屑。復(fù)位時(shí)如半月板橫韌帶嵌壓骨折端前緣或內(nèi)側(cè)半月板前角嵌在骨折端，應(yīng)予以解除。對(duì)于陳舊骨折，應(yīng)先將骨塊撬起分離，咬除骨痂至新鮮骨創(chuàng)面，再用探針或持物鉗等器械將骨塊連同韌帶拉向脛骨床，維持好前交叉韌帶正常的走行及張力。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約2 cm的縱行切口，依層分離至骨面。應(yīng)用脛骨定位器在骨折床兩側(cè)分別打2個(gè)4.5 mm骨道(若骨折塊較小，可以一側(cè)打2個(gè)骨道，另一側(cè)打1個(gè)骨道)，過(guò)線器經(jīng)骨道將愛(ài)惜邦5號(hào)線送入關(guān)節(jié)腔，利用抓線器及直角鉗將愛(ài)惜邦5號(hào)線穿前交叉韌帶后方置入一側(cè)骨道。采取同樣方法，將另一根愛(ài)惜邦5號(hào)線穿前交叉韌帶前方置入另一側(cè)骨道，復(fù)位骨折塊，2根愛(ài)惜邦線分別打結(jié)于脛骨結(jié)節(jié)，再利用門(mén)型釘二次固定愛(ài)惜邦線。關(guān)節(jié)鏡直視下再次確認(rèn)復(fù)位，固定滿意，前交叉韌帶走行及張力良好，前、后交叉韌帶無(wú)撞擊，然后大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術(shù)后統(tǒng)一佩帶膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具，約30°伸曲活動(dòng)固定。

1.4 術(shù)后功能鍛煉麻醉作用消失后即可鼓勵(lì)患者開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高練習(xí)，并可扶雙拐傷肢不負(fù)重下地活動(dòng)，于4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)達(dá)到90°，并逐漸加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。若患者肌力恢復(fù)滿意，復(fù)查X線片未見(jiàn)異常，可于術(shù)后4周開(kāi)始扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，6周后可逐漸實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重，8周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間4～38個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)骨折均一期愈合。1例輕度屈膝受限，1例Lachman試驗(yàn)弱陽(yáng)性，但無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。未出現(xiàn)因?yàn)樵缙诠δ苠憻拰?dǎo)致縫線松動(dòng)和骨塊浮起。術(shù)后3個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效：優(yōu)20例，良5例，可2例，優(yōu)良率25/27。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

脛骨髁間嵴撕脫骨折直接導(dǎo)致前交叉韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性下降，運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的瞬時(shí)重心發(fā)生改變，影響關(guān)節(jié)面速度矢量，在關(guān)節(jié)面形成剪切力，繼發(fā)軟骨及半月板損傷[2]。根據(jù)Meyers-McKeever分型，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折分3型：Ⅰ型可以非手術(shù)治療；Ⅱ和Ⅲ型由于骨折移位，軟組織或半月板遮擋而致無(wú)法復(fù)位，需行手術(shù)治療。脛骨髁間嵴撕脫骨折的治療要求是復(fù)位滿意，固定牢固，并發(fā)癥少，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的良好功能。傳統(tǒng)方法是切開(kāi)關(guān)節(jié)行骨折復(fù)位、螺釘或鋼絲內(nèi)固定等，臨床均取得了一定療效，但切開(kāi)關(guān)節(jié)腔增加了關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間外固定保護(hù)，不利于早期活動(dòng)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且有內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落入關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 患者，女，42歲，左脛骨髁間嵴骨折，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎配合門(mén)型釘手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨髁間嵴骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折塊復(fù)位，固定位置良好 圖2 患者，男，48歲，右脛骨髁間嵴骨折，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎配合門(mén)型釘手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨髁間嵴骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折塊復(fù)位，固定位置良好

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間嵴Meyers-McKeever Ⅱ和Ⅲ型骨折創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位可靠，并可早期進(jìn)行功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，而且能對(duì)骨折類型及關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、滑膜及交叉韌帶的情況有全面了解，可同時(shí)處理半月板損傷、韌帶損傷及滑膜病變，逐漸取代了傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下常用的固定材料有鋼絲、可吸收螺釘、金屬空心螺釘、縫線等[3]。鋼絲固定術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生斷裂，切割骨塊和交叉韌帶，骨塊滑脫，固定失效，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的問(wèn)題?？晌章葆旊m然操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減少了二次手術(shù)的痛苦，但置入體內(nèi)后隨著時(shí)間推移，其機(jī)械強(qiáng)度逐漸降低，而膝關(guān)節(jié)鍛煉強(qiáng)度逐漸增大，骨折有松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格昂貴。金屬空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫骨折，操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，不易松動(dòng)，可早期行功能鍛煉，但二次手術(shù)取空心螺釘時(shí)經(jīng)常有螺釘被骨痂包裹，埋藏于前交叉韌帶下方，尋找困難，操作繁瑣，甚至需手術(shù)切開(kāi)關(guān)節(jié)腔取出[4]。愛(ài)惜邦5號(hào)線強(qiáng)度大，柔韌性強(qiáng)，不易切割骨塊和交叉韌帶，2根線同時(shí)固定，不會(huì)出現(xiàn)骨塊滑脫及固定失效，捆扎髁間嵴，彈性固定骨折塊，愈合率高[5]。本研究術(shù)中在脛骨骨面先打結(jié)，再利用門(mén)型釘二次固定愛(ài)惜邦線，打結(jié)不易松動(dòng)，固定牢固。

采用關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作創(chuàng)傷小，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；另外門(mén)型釘價(jià)格適中，能被大多患者所接受。綜合考慮，關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎配合門(mén)型釘治療脛骨髁間嵴骨折是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)，值得推廣。