湯紅偉，殷 勇，李云飛，徐小平，韓擎天

2013年2月～2018年3月，我科采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合錨釘治療18例Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男11例，女7例，年齡24～61歲。左側(cè)12例，右側(cè)6例。致傷原因：跌傷8例，交通傷9例，重物砸傷1例。合并傷：肋骨骨折2例，腎挫傷1例。合并內(nèi)科疾?。涸l(fā)性高血壓2例，糖尿病1例，冠心病1例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～11 d。術(shù)前均行CT檢查評(píng)估外側(cè)骨塊粉碎情況，確診喙突是否存在骨折。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呱碁┮挝?。于鎖骨遠(yuǎn)端做約8 cm橫向切口，逐層暴露骨折部位。觸及喙突，于其前方部分剝離鎖骨外側(cè)前緣三角肌，向外牽拉，暴露喙突。確認(rèn)喙突基底的內(nèi)、外側(cè)緣，于其中央用? 2.0 mm克氏針鉆孔，突破對(duì)側(cè)皮質(zhì)，將1枚? 5.0 mm帶雙線錨釘置入該孔，錨釘尾部基本與喙突上表面齊平。清理骨折部位血腫，探查喙鎖韌帶，確認(rèn)是錐狀部分實(shí)質(zhì)斷裂還是韌帶附著骨塊骨折。復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。于近端骨折的末端鉆2個(gè)骨孔，將錨釘縫線分別從這2個(gè)孔中引出，在鎖骨上方打結(jié)固定。于肩鎖關(guān)節(jié)處插入1枚細(xì)針頭作為鎖骨遠(yuǎn)端邊界標(biāo)記，選擇合適長(zhǎng)度的解剖鎖定鋼板置于鎖骨表面，其遠(yuǎn)端不能超過(guò)針頭所示位置。鉆孔安置螺釘，骨折遠(yuǎn)端盡量置入3枚以上鎖定螺釘。3例患者外側(cè)骨塊粉碎嚴(yán)重，無(wú)法置入多枚螺釘，于骨折遠(yuǎn)端經(jīng)鋼板釘孔使用2-0 Ethibond聚酯不可吸收縫線進(jìn)行捆扎固定。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意。常規(guī)沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后3周內(nèi)均需使用頸腕吊帶保護(hù)。術(shù)后1周開始在健肢輔助下進(jìn)行“鐘擺”樣運(yùn)動(dòng)，并逐漸增加幅度，但術(shù)后1個(gè)月內(nèi)被動(dòng)前屈、外展幅度應(yīng)控制在肩關(guān)節(jié)水平以下，以避免骨折端的應(yīng)力過(guò)大。術(shù)后1個(gè)月運(yùn)動(dòng)范圍可逐漸增大，并開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2個(gè)月開始肌力及抗阻力訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)日常活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)。定期對(duì)患者進(jìn)行X線檢查，了解骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)測(cè)量肩關(guān)節(jié)或胸部前后位X線片上喙突上緣至鎖骨下部錐狀結(jié)節(jié)外側(cè)緣的垂直距離即喙鎖間距，采用PACS系統(tǒng)(上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件股份有限公司)分別測(cè)量患側(cè)及健側(cè)的喙鎖間距。末次隨訪時(shí)采用Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定： 91～100分為優(yōu)， 81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～27個(gè)月。1例術(shù)后發(fā)生淺表切口感染，經(jīng)換藥及口服抗生素后愈合；其余17例均無(wú)傷口感染、骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、繼發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，時(shí)間10～20周。末次隨訪時(shí)，喙鎖間距患側(cè)與健側(cè)比較[6.69～10.02(8.69±0.93)mmvs6.55～10.45(8.43±1.13)mm]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.541,P>0.05)；Constant-Murley評(píng)分為81～98分，其中優(yōu)14例，良4例；患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈上舉100°～170°(149.2°±19.1°)，外展上舉115°～170°(153.6°±16.4°)，體側(cè)內(nèi)旋55°～85°(71.1°±9.5°)，體側(cè)外旋30°～50°(43.1°±5.2°)。

典型病例見圖1。

圖1 患者, 女, 45歲, 跌傷致左側(cè)NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折 , 采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合錨釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折, 骨折近端向上明顯移位; B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意; C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，未見復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動(dòng)，喙鎖間距恢復(fù)滿意; D.術(shù)后12個(gè)月大體照片，患肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的治療難點(diǎn)Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端常發(fā)生不同程度的位移，影響骨折的愈合，非手術(shù)治療有較高的骨折不愈合或畸形愈合概率[1]。由于外側(cè)骨塊體積較小，傳統(tǒng)鋼板允許置入的螺釘有限，難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。尤其對(duì)于外側(cè)骨塊粉碎的患者，即使使用特殊設(shè)計(jì)的鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，也難以取得確切的固定效果，臨床上已有關(guān)于解剖鎖定鋼板固定失敗的病例報(bào)道[2]。傳統(tǒng)鉤鋼板固定具有操作簡(jiǎn)便、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣，但并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率較高[3-4]。

3.2 解剖鎖定鋼板聯(lián)合錨釘重建喙鎖韌帶的優(yōu)勢(shì)解剖鎖定鋼板根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰下組織結(jié)構(gòu)，可減少肩袖損傷、骨關(guān)節(jié)炎、肩峰侵蝕、肩峰下撞擊等并發(fā)癥發(fā)生[5-6]；其外側(cè)漸寬設(shè)計(jì)可使其在外側(cè)骨塊不同方向置入多枚鎖定螺釘，最大限度地增加了對(duì)外側(cè)骨塊的把持力及抗拔出力，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。Madsen et al[7]在生物力學(xué)研究中指出，通過(guò)解剖鎖定鋼板于外側(cè)骨塊置入5枚? 2.3 mm螺釘就足以承受術(shù)后中等強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練(40～80 N)。根據(jù)本研究所使用的解剖鎖定鋼板設(shè)計(jì)，為滿足上述要求，我們發(fā)現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端至少需存在1.5 cm的完整骨塊。但對(duì)于外側(cè)骨塊粉碎的患者，這一需求往往難以實(shí)現(xiàn)。喙鎖韌帶是維持鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，因而對(duì)于伴有喙鎖韌帶損傷的Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，重建喙鎖韌帶可增強(qiáng)其骨折端的垂直穩(wěn)定性。相關(guān)生物力學(xué)研究報(bào)道[7-8]，應(yīng)用錨釘重建喙鎖韌帶可顯著提高鎖定鋼板固定后的失效負(fù)荷，其強(qiáng)度可接近原有的喙鎖韌帶。因此，喙鎖韌帶重建技術(shù)可作為鎖定鋼板固定的一種有效輔助手段，尤其對(duì)于外側(cè)骨塊粉碎的患者可減少內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。Fan et al[9]研究報(bào)道采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合錨釘重建喙鎖韌帶治療Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折可獲得良好的臨床療效，且肩關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)結(jié)果要優(yōu)于未進(jìn)行喙鎖韌帶重建的患者。本研究中18例患者在末次隨訪時(shí)均獲得了滿意的臨床療效，骨折全部愈合，無(wú)內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，且患側(cè)喙鎖間距基本接近正常解剖狀態(tài)。所有患者因肩部無(wú)不適感，在隨訪期間未主動(dòng)提出去除內(nèi)固定的要求，我們亦不建議患者取出內(nèi)固定物。

3.3 捆扎帶技術(shù)的合理應(yīng)用在手術(shù)操作過(guò)程中，我們對(duì)外側(cè)骨塊粉碎嚴(yán)重難以固定3枚以上鎖定螺釘?shù)幕颊邞?yīng)用捆扎帶技術(shù)加強(qiáng)固定。將2-0 Ethibond聚酯不可吸收縫線通過(guò)其自帶大彎針分別穿過(guò)遠(yuǎn)端骨塊底部(此處無(wú)重要血管、神經(jīng)組織，可多帶一點(diǎn)軟組織)、同矢狀面的鋼板釘孔、鋼板上表面，然后打結(jié)固定。一般捆扎3道，其中至少1道經(jīng)過(guò)喙鎖韌帶附著的骨塊，以增加固定的可靠性。本研究中有3例采用此項(xiàng)技術(shù)加強(qiáng)固定，其中1例骨折遠(yuǎn)端未進(jìn)行螺釘固定，僅采用4道捆扎帶進(jìn)行固定，隨訪過(guò)程中，3例患者均未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。因此我們認(rèn)為，對(duì)于外側(cè)骨塊粉碎嚴(yán)重的特殊患者，合理應(yīng)用捆扎帶技術(shù)可增強(qiáng)固定效果，提高鎖定鋼板聯(lián)合錨釘治療的成功率。但仍需進(jìn)一步的生物力學(xué)及更大樣本量的臨床對(duì)照研究以驗(yàn)證其可靠性。

綜上所述，解剖鎖定鋼板聯(lián)合錨釘治療Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床效果滿意，可獲得接近解剖的喙鎖間距及良好的肩關(guān)節(jié)功能，且骨折愈合快、并發(fā)癥少。