李林宏，魯保權(quán)，張勇春，鄧志堅(jiān)，鐘 佳，郭躍成，康 梅，楊慧閩

非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致反復(fù)扭傷、關(guān)節(jié)炎甚至功能障礙，采用微創(chuàng)錨釘治療陳舊踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷具有高效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常功能的效果。2017年1月～12月，我科采用微創(chuàng)錨釘治療30例陳舊踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男11例，女19例，年齡30～55歲?；颊呔?個(gè)月以上的踝關(guān)節(jié)損傷病史，且經(jīng)正規(guī)3個(gè)月的非手術(shù)治療后均無(wú)明顯效果，X線檢查無(wú)骨折、骨裂以及關(guān)節(jié)炎癥狀。診斷依據(jù)：患者有踝關(guān)節(jié)病史，復(fù)發(fā)后踝部明顯水腫，疼痛感較為劇烈，行前抽屜試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)距骨前移>3 mm，踝關(guān)節(jié)松，應(yīng)力X線片顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)距骨傾斜角比正常傾斜角高5°。

1.2 治療方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，使用加壓止血帶法止血。處理自體肌腱(腘繩肌腱)，分別于距腓前韌帶距骨側(cè)止點(diǎn)、腓骨下端、跟腓韌帶跟骨側(cè)止點(diǎn)以3.2 mm鉆頭打孔，以自體肌腱穿過(guò)腓骨下端骨隧道分別止于距骨側(cè)止點(diǎn)和跟骨側(cè)止點(diǎn)(見(jiàn)圖1A)，此時(shí)將踝保持在90°背伸輕度外翻位，分別用錨釘固定肌腱于骨孔內(nèi)(見(jiàn)圖1B)?；顒?dòng)踝關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性恢復(fù)且不影響關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，將傷口進(jìn)行縫合，并使用支具進(jìn)行外部固定。支具佩帶4周，拆除后仍需2周功能恢復(fù)訓(xùn)練，并逐漸增加負(fù)重，直至術(shù)后第8周完成全部負(fù)重。

圖1 手術(shù)和固定方法示意 A.自體肌腱穿過(guò)腓骨下端骨隧道分別止于距骨側(cè)止點(diǎn)和跟骨側(cè)止點(diǎn)；B.踝保持在90°背伸輕度外翻位，分別用錨釘固定肌腱于骨孔內(nèi)

2 結(jié)果

患者術(shù)后無(wú)明顯不適，傷口均一期愈合，未出現(xiàn)對(duì)錨釘?shù)呐懦夥磻?yīng)。術(shù)后12周復(fù)查，行走功能良好，前抽屜試驗(yàn)陰性，X線片顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顯示踝關(guān)節(jié)已經(jīng)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能，手術(shù)創(chuàng)口較小，并不影響美觀。術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分、距骨傾斜角度及距骨移動(dòng)距離與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 診療方法選擇應(yīng)力X線檢查診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷非常實(shí)用，當(dāng)距骨產(chǎn)生10°左右的傾角時(shí)就可確診為韌帶損傷；當(dāng)傾角達(dá)到20°左右時(shí)，則可向韌帶撕裂方向診斷。臨床上通常根據(jù)韌帶的損傷情況來(lái)選擇治療方法。文獻(xiàn)追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)表明[1-3]，急性踝關(guān)節(jié)韌帶Ⅰ、Ⅱ度損傷手術(shù)治療和非手術(shù)治療的恢復(fù)程度基本一致，是否進(jìn)行一期手術(shù)仍需進(jìn)一步探討，但要及時(shí)診治、固定。對(duì)于較為嚴(yán)重的Ⅲ度損傷，通常踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，負(fù)重點(diǎn)發(fā)生變化，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，若不能合理處理，就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重的情況下可能引起局部功能喪失。因此，最好一期手術(shù)和韌帶修復(fù)同步跟進(jìn)治療，同時(shí)對(duì)下伸肌支持帶或(和)踝關(guān)節(jié)囊進(jìn)行操作，改變其位置[1-3]。但臨床上因醫(yī)生與患者的重視程度不夠，以及缺乏系統(tǒng)合理的治療措施，造成急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷非手術(shù)治療失敗而形成陳舊損傷，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者功能活動(dòng)及生活，手術(shù)勢(shì)在必行。

3.2 微創(chuàng)錨釘治療陳舊踝關(guān)節(jié)韌帶損傷陳舊踝關(guān)節(jié)韌帶損傷解剖修復(fù)可以恢復(fù)患者正常的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，但由于手術(shù)切口較大，常出現(xiàn)神經(jīng)瘤、疼痛、瘢痕、感染和皮膚壞死等并發(fā)癥[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外已逐漸開(kāi)展微創(chuàng)錨釘治療陳舊踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)，但大多數(shù)只重建距腓前韌帶，而本組采用錨釘固定的同時(shí)重建了跟腓韌帶和距腓前韌帶，原則上強(qiáng)度勝于單根韌帶的力量，本組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分、距骨傾斜角度及距骨移動(dòng)距離比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。此外，患者術(shù)后無(wú)明顯不適，傷口均一期愈合，未出現(xiàn)對(duì)錨釘?shù)呐懦夥磻?yīng)。踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能且手術(shù)創(chuàng)口較小，不影響美觀，患者滿意度高。我們體會(huì)，采用微創(chuàng)錨釘治療陳舊踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷具有創(chuàng)傷小、能高效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常功能的優(yōu)點(diǎn)。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖2 患者，女，48歲，左踝外側(cè)副韌帶損傷，采用微創(chuàng)錨釘重建韌帶 A.術(shù)前X線片，顯示外側(cè)副韌帶損傷；B.術(shù)中韌帶重建；C.術(shù)后40 d X線片，顯示外側(cè)副韌帶重建良好