尹 思,劉 偉,杜 恒,趙為公,張銀剛,楊益民,李新友,張小衛(wèi)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)在老年人群中的發(fā)病率較高,常引起胸腰背部疼痛和脊柱后凸畸形,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致患者喪失勞動和生活自理能力,甚至危及生命[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)憑借其微創(chuàng)、療效確切、安全性高等優(yōu)點逐步成為治療OVCF的經(jīng)典術(shù)式[2]。對于中上胸椎(T8椎體及以上胸椎)OVCF,基于椎體體積較小,椎弓根相對狹窄,且毗鄰重要器官,因此較其他椎體有其特殊性,手術(shù)風(fēng)險相對較高。本研究分析2016年6月～2018年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PKP治療的44例中上胸椎OVCF患者資料,探討其臨床療效及手術(shù)安全性,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥50歲,有輕度或無外傷史,胸背部疼痛,可伴有肋間神經(jīng)癥狀,體位改變時疼痛加重；② 病程<3周,X線片或CT顯示中上胸椎(T4～8)OVCF；③ MRI顯示為新鮮骨折或有新鮮骨折征象的陳舊骨折,不能行MRI檢查的患者需行全身骨顯像檢查,提示新鮮骨折處核素濃聚改變；④ 病變椎體后壁相對完整,保留至少一側(cè)完整的椎弓根；⑤ 行單側(cè)或雙側(cè)穿刺PKP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 癥狀不明顯或者合并有結(jié)核、腫瘤、血液性疾病等全身疾??；② 合并明確的脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀,MRI顯示骨折層面脊髓或神經(jīng)根明顯受壓；③ 患者依從性較差,不具有完整的隨訪及影像學(xué)資料。本組44例(49個椎體),男4例,女40例,年齡58～87(73.6±5.7) 歲。骨折部位位于T4～8椎體,其中單個中上胸椎骨折39例,2個中上胸椎骨折5例。合并下胸椎或腰椎壓縮骨折6例,合并肋間神經(jīng)癥狀18例。32例患者采用單側(cè)經(jīng)肋骨-椎弓根入路穿刺,12例患者采用雙側(cè)椎弓根入路穿刺。

1.2 手術(shù)方法患者俯臥位,胸部及髂前上棘處軟枕墊高,使腹部懸空。在C臂機(jī)或DSA透視下定位骨折椎體及椎弓根,確定穿刺點及穿刺角度。使用0.2%利多卡因在穿刺點處局部浸潤麻醉。麻醉滿意后,做長約0.5 cm的皮膚切口,透視下穿刺針沿椎弓根入路或經(jīng)肋骨-椎弓根入路穿刺進(jìn)入椎體,移除穿刺針芯,經(jīng)皮穿刺至椎體前中1/3區(qū)域,并建立工作通道。若行雙側(cè)穿刺,則需對側(cè)沿椎弓根入路同樣進(jìn)行上述穿刺步驟。C臂機(jī)或DSA透視下避免穿刺針進(jìn)入椎管或胸腔。依次擴(kuò)孔、置入球囊,透視下球囊內(nèi)注入造影劑碘海醇,擴(kuò)張球囊復(fù)位骨折椎體滿意后,抽出造影劑并取出球囊,在全程透視下灌注骨水泥,骨水泥充實滿意或骨水泥滲漏時立即停止灌注。待骨水泥凝固后拔出注射裝置和工作套管,傷口適度加壓包敷,結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后心電血氧監(jiān)護(hù)4 h。根據(jù)患者情況術(shù)后4～8 h可佩帶腰圍下床活動。術(shù)后3 d后繼續(xù)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。出院后定期復(fù)查。

1.4 評價指標(biāo)① 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注射劑量、并發(fā)癥情況。② 比較術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時疼痛VAS評分和傷椎Cobb角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～31(14.4±6.0)個月。

2.1 手術(shù)情況44例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)后雙下肢感覺、運(yùn)動均未見明顯異常。單個椎體手術(shù)時間28～110(45.4±13.8) min；每椎骨水泥注射劑量1.5～3.8 (2.4±0.5) ml；術(shù)中出血量10～20 (15.4±5.6) ml。

2.2 臨床療效評價見表1。① 疼痛評價：VAS評分術(shù)后3 d、術(shù)后3個月和末次隨訪時與術(shù)前比較均顯著降低(P<0.01),術(shù)后3 d、術(shù)后3個月和末次隨訪時兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 糾正胸椎后凸畸形：Cobb角術(shù)后3 d、術(shù)后3個月和末次隨訪時與術(shù)前比較顯著減小(P<0.05),術(shù)后3 d、術(shù)后3個月和末次隨訪時兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

時 間VAS評分(分)Cobb角(°)術(shù)前6～9(7.8±0.5)16～38(25.8±4.4)術(shù)后3 d1～4(1.8±0.4)**11～26(18.2±3.5)*術(shù)后3個月0～3(1.5±0.3)**13～28(18.7±3.8)*末次隨訪0～3(1.1±0.2)**13～30(19.6±5.3)*

與術(shù)前比較：**P<0.01,*P<0.05

2.3 并發(fā)癥44例均未出現(xiàn)肺栓塞、骨水泥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏6例,其中椎體前緣骨水泥滲漏2例,椎間隙滲漏3例,椎弓根內(nèi)滲漏1例,均無神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)后1例患者出現(xiàn)呼吸困難,影像學(xué)檢查排除氣胸和肺栓塞,經(jīng)藥物非手術(shù)治療后癥狀逐步緩解。其余患者未出現(xiàn)氣胸、肋骨骨折、脊髓損傷、傷口感染等并發(fā)癥。隨訪期間有3例發(fā)生其他椎體再骨折,其中2例再次行PKP治療,1例經(jīng)非手術(shù)治療后緩解。

2.4 典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 中上胸椎OVCF的解剖和臨床特點OVCF常見于胸腰段椎體和下腰椎,而中上胸椎(T8椎體及以上胸椎)發(fā)生OVCF的概率相對較低,文獻(xiàn)報道[3]約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的2%。中上胸椎OVCF的患者多為中老年患者,骨質(zhì)疏松的程度較為嚴(yán)重,經(jīng)常合并其他部位的椎體骨折,以及伴有脊柱后凸、側(cè)凸或是旋轉(zhuǎn)畸形等脊柱畸形。該部位骨折也會明顯損害患者的呼吸功能,造成限制性通氣功能障礙,容易引起肺部并發(fā)癥,嚴(yán)重時危及生命[4]。采用PKP治療中上胸椎OVCF能夠迅速恢復(fù)患者的運(yùn)動功能,改善肺功能,避免長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量,降低病死率。但是,中上胸椎有其獨特的解剖特點：胸椎椎體和椎弓根自下而上逐漸變小,椎弓根和椎體的內(nèi)傾角度也逐漸變小,椎弓根下傾角逐漸變大。因此,中上胸椎椎體體積較小,椎弓根橫徑狹窄,其椎管內(nèi)徑小,椎管內(nèi)脊髓飽滿充盈,且又毗鄰重要血管和肺組織。所以,針對中上胸椎PKP的穿刺操作風(fēng)險較高,容易誤穿至胸腔或椎管內(nèi)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

圖1 患者,女,83歲,T6,7,11椎體壓縮骨折,重度骨質(zhì)疏松癥,行PKP治療 A. 術(shù)前X線片,顯示T6,7,11椎體壓縮性骨折；B. 術(shù)前胸椎MRI,顯示T6,7,11椎體T1WI低信號,T2WI高信號改變；C. 術(shù)后X線片,顯示T7,11椎體骨水泥填充滿意,T6椎體為單側(cè)入路,骨水泥分布于單側(cè)椎體,彌散欠佳 圖2 患者,女,75歲,T7椎體壓縮骨折,T12、L1,2椎體成形術(shù)后,行T7椎體PKP治療 A. 術(shù)前X線片,顯示T7椎體壓縮骨折,T12、L1,2椎體成形術(shù)后改變；B. 術(shù)前MRI ,顯示T7椎體T1WI低信號、T2WI高信號改變；C. 術(shù)后X線片,顯示T7椎體骨水泥填充滿意

3.2 中上胸椎OVCF的診斷和責(zé)任椎體的確認(rèn)中上胸椎OVCF的臨床表現(xiàn)主要為胸背部疼痛或胸肋部“束帶感”、感覺過敏等肋間神經(jīng)癥狀,改變體位或深呼吸時疼痛加重。通過臨床查體往往有病椎棘突的叩、壓痛,可合并顯著的后凸、側(cè)凸等胸椎脊柱畸形。實驗室檢查中骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5 SD),肺功能檢查可合并有限制性的肺通氣功能障礙。X線或CT檢查能顯示出椎體是否存在壓縮性改變,但對于椎體骨折是否為新鮮骨折并不敏感。因此,僅依靠查體和X線、CT檢查確認(rèn)中上胸椎責(zé)任椎體的方法并不完全可靠,需常規(guī)進(jìn)行MRI檢查以避免出現(xiàn)責(zé)任椎體確認(rèn)錯誤。新鮮壓縮骨折在MRI上表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號改變,而脂肪抑制序列信號更高于T2WI信號。對于體內(nèi)有金屬內(nèi)置物等原因無法行MRI檢查的患者,建議行全身骨顯像檢查,其對于脊柱新鮮壓縮骨折的診斷具有極高的靈敏度和準(zhǔn)確性[5]。

3.3 中上胸椎PKP的臨床療效和穿刺路徑的選擇本研究結(jié)果顯示,44例中上胸椎OVCF患者經(jīng)PKP手術(shù)治療后,術(shù)后疼痛癥狀得到顯著緩解,脊柱功能明顯改善,且一定程度上糾正了胸椎后凸畸形,故臨床療效確切可靠。對于穿刺路徑的選擇方面,本研究中采用單側(cè)經(jīng)肋骨-椎弓根入路穿刺和雙側(cè)椎弓根入路穿刺,均獲得滿意的臨床療效。經(jīng)椎弓根入路是脊柱外科醫(yī)生熟悉的手術(shù)入路,操作簡單,容易掌握,且穿刺安全性較高。單側(cè)椎弓根入路穿刺一般難以通過椎弓根到達(dá)椎體中部,難以實現(xiàn)骨水泥在椎體兩側(cè)的良好分布。因此一般需行雙側(cè)椎弓根入路PKP,但手術(shù)時間相對較長,術(shù)中射線量較高。而單側(cè)經(jīng)肋骨-椎弓根入路則不受胸椎椎弓根解剖局限性的影響,通過較大的內(nèi)聚角度能夠達(dá)到單側(cè)入路雙側(cè)水泥充盈的目的,減少了手術(shù)時間和術(shù)中射線量[6-7]。但此穿刺技術(shù)要求較高,單側(cè)穿刺仍有骨水泥分布不佳的可能,且有可能出現(xiàn)氣胸、肋骨骨折等額外并發(fā)癥的風(fēng)險。我們體會,兩種手術(shù)入路均需在保證骨水泥良好分布的前提下選擇,術(shù)中必須保證骨水泥能夠超過椎體中線到達(dá)對側(cè),并與對側(cè)骨水泥相互連通,以期達(dá)到更好的術(shù)后止疼效果[8]。另外,也需要根據(jù)術(shù)者對不同入路的擅長程度和患者的具體情況選擇合適的穿刺入路。中上胸椎OVCF的患者往往合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和胸椎后凸、側(cè)凸畸形等,使得術(shù)中透視影像重疊干擾,不利于穿刺操作的術(shù)中判斷,故建議條件容許下可在DSA或C臂機(jī)定位下行中上胸椎PKP操作,以避免發(fā)生穿刺錯誤造成嚴(yán)重的后果。

3.4 中上胸椎PKP手術(shù)注意事項中上胸椎PKP手術(shù)的并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、脊髓損傷、神經(jīng)根病、氣胸、肋骨骨折、肺栓塞、骨水泥毒性反應(yīng)、術(shù)后椎體再骨折等[9]。為了避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,必須注意以下事項：① 術(shù)前根據(jù)CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果,排除PKP手術(shù)禁忌證,保證椎體后壁的完整性,制定個性化PKP穿刺路徑,包括進(jìn)針點、方向和穿刺角度等。② 術(shù)中嚴(yán)格保持正確體位的擺放,并獲得良好的透視監(jiān)測,透視時保證影像清晰可靠和絕對的正、側(cè)位。③ 建議選用較細(xì)的胸椎專用PKP穿刺針(外徑2.4 mm)和工作套筒(外徑3.6 mm),避免在穿刺過程中發(fā)生椎弓根爆裂、骨折或者誤穿等情況。④ 在穿刺過程中嚴(yán)格按照穿刺針在椎弓根和椎體內(nèi)的影像學(xué)特殊定位方法進(jìn)行,避免穿刺錯誤損傷脊髓或進(jìn)入胸腔。穿刺過程謹(jǐn)慎小心,若進(jìn)針阻力增大或有落空感時及時調(diào)整進(jìn)針方向。⑤ 避免多次穿刺損傷椎弓根和椎體后緣,避免穿刺過深突破椎體前緣。若椎體前壁破損,可用少量團(tuán)狀期的骨水泥封閉堵塞或使用明膠海綿封堵,避免骨水泥向前方滲漏。⑥ 骨水泥注射量不應(yīng)過度強(qiáng)求,我們的經(jīng)驗是中上胸椎由于椎體體積偏小,一般注射2～3 ml骨水泥即可保證良好的止痛效果。推注骨水泥最好在團(tuán)狀期早期或拉絲期晚期,推注壓力不宜過大,以避免發(fā)生骨水泥滲漏,一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥填充靠近椎體后壁時應(yīng)立即停止骨水泥注射。⑦ 術(shù)中密切觀察生命體征和肢體感覺、運(yùn)動變化,灌注骨水泥前可靜脈推注5 mg地塞米松預(yù)防術(shù)中骨水泥反應(yīng)。⑧ 雙側(cè)穿刺時盡量兩側(cè)同時注入骨水泥,以使骨水泥分布均勻。⑨ 術(shù)后應(yīng)開始系統(tǒng)正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療,并制定個體化的康復(fù)功能鍛煉計劃,以降低術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的風(fēng)險。

綜上所述,PKP治療中上胸椎OVCF的近期療效滿意,手術(shù)安全可靠,并發(fā)癥較少,可有效緩解胸背部疼痛癥狀,改善胸椎后凸畸形,減少長期臥床并發(fā)癥。