蘇婷婷, 李碧香, 楊 攀, 陳明銳, 陳美容, 高小紅, 李 丹, 劉貽好

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 血液內(nèi)科, 廣東 珠海, 519000)

急性白血病是一種血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，化療是治療急性白血病的主要手段，但易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)?？谇谎诪榛熀筝^常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，是指應(yīng)用化療藥物后所導(dǎo)致的口腔黏膜炎和口腔軟組織炎癥反應(yīng)，常見(jiàn)癥狀為口腔黏膜充血、紅腫、糜爛，引起口腔不適、燒灼感、疼痛等[1]，WHO將口腔炎分為0-Ⅳ級(jí)[2]。品管圈(QCC)是一種高效的品質(zhì)管理形式，是由相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所人員自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，或用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[3]?？剖彝ㄟ^(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，旨在降低白血病患者化療口腔炎發(fā)生率，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—12月科室收治的白血病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②經(jīng)骨髓穿刺診斷為白血??；③接受化療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：化療前即有口腔炎或口腔其他病變患者。品管圈活動(dòng)前(2019年2月—4月)和品管圈活動(dòng)后(2019年5月—12月)白血病患者化療總次數(shù)分別為45例次和54例次。

1.2 方法

1.2.1 組建品管團(tuán)隊(duì)

成立“舒適圈”，由1名醫(yī)生8名護(hù)士共同組成。圈員選出圈長(zhǎng)，由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌統(tǒng)計(jì)工作，圈員合理分工，定時(shí)召開(kāi)會(huì)議，2次會(huì)議時(shí)間間隔不超過(guò)1個(gè)月。

1.2.2 主題選定

白血病患者化療后骨髓抑制狀態(tài)，機(jī)體抵抗力差，極易受到各種感染，其中口腔感染較為常見(jiàn)。2019年2月—4月科室白血病患者化療總次數(shù)45次，化療相關(guān)口腔黏膜炎發(fā)生17例次，發(fā)生率為37.78%。相關(guān)研究[4-6]報(bào)道，約20%～40%的癌癥患者化療后會(huì)發(fā)生口腔黏膜炎。因此，確定活動(dòng)主題為“降低白血病患者化療相關(guān)口腔炎發(fā)生率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

制作查檢表，內(nèi)容包含患者基本信息、化療方案、患者是否配合漱口、漱口水選擇、漱口方法是否正確、護(hù)士是否指導(dǎo)漱口、口腔 pH值、口腔炎分級(jí)等內(nèi)容，由責(zé)任護(hù)士每日觀察登記，統(tǒng)計(jì)出2019年2月—4月白血病患者化療總次數(shù)為45次，發(fā)生口腔炎17例次。通過(guò)繪制柏拉圖(見(jiàn)圖1)，依據(jù)“二八法則”，確定本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為82.35%。

圖1 白血病患者化療相關(guān)口腔炎原因分析

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=37.78%-(37.78%×60.00%×82.35%)=19.11%。全體圈員依據(jù)“531評(píng)價(jià)法”自行打分，計(jì)算出平均分為3分，對(duì)應(yīng)圈能力值為60.00%。

1.2.5 原因分析

全體圈員頭腦風(fēng)暴法，尋找出發(fā)生口腔炎的大、中、小原因共43個(gè)，遵循“三現(xiàn)原則”，制作查檢表，逐一進(jìn)行真因驗(yàn)證，通過(guò)“531評(píng)價(jià)法”選定4大要因，分別為護(hù)士缺乏口腔護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)、護(hù)士宣教不到位、漱口水濫用、評(píng)估不當(dāng)。

1.2.6 制定對(duì)策并實(shí)施

1.2.6.1 護(hù)士缺乏口腔護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)： 組織?？瓶谇谎字R(shí)培訓(xùn)并考核，制作化療相關(guān)口腔炎培訓(xùn)課件，內(nèi)容包括化療口腔炎定義、發(fā)生機(jī)制、口腔炎分級(jí)表現(xiàn)等，組織新老護(hù)士學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)前后分別運(yùn)用“問(wèn)卷星”在線問(wèn)卷調(diào)查平臺(tái)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行化療口腔炎相關(guān)知識(shí)知曉率進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)學(xué)習(xí)，全科護(hù)士化療口腔炎相關(guān)知識(shí)知曉率得到提高。

1.2.6.2 漱口水濫用： 規(guī)范漱口水選擇方法。化療當(dāng)天開(kāi)始，每日上午10:00使用pH試紙，請(qǐng)患者用清水沖洗后測(cè)量口腔pH值，根據(jù)pH值結(jié)果選擇漱口液。 根據(jù)院感細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，更正漱口液有效期。具體做法：連續(xù)3 d用無(wú)菌痰杯留取使用過(guò)的漱口液，送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，共送檢30份標(biāo)本，結(jié)果顯示使用的第1天漱口液細(xì)菌檢出率為0%，使用的第2天細(xì)菌檢出率為16.67%，使用第3天漱口液的細(xì)菌檢出率為40.00%。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，將漱口液有效期由3 d改成24 h。

1.2.6.3 宣教不到位： 制作紙質(zhì)化療相關(guān)口腔炎宣教手冊(cè)，發(fā)放給化療患者，告知化療相關(guān)口腔炎預(yù)防方法，以及發(fā)生口腔炎會(huì)帶來(lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起患者重視。錄制正確漱口視頻，循環(huán)播放，教會(huì)患者正確漱口[7-8]。

1.2.6.4 口腔炎評(píng)估方法不完善： 在HIS系統(tǒng)上建立化療護(hù)理單(見(jiàn)表1)，每日觀察化療藥物不良反應(yīng)。增加床邊口腔黏膜炎觀察表(見(jiàn)表2)，每日登記口腔pH值及口腔黏膜情況。

1.2.6.5 缺乏專科口腔炎護(hù)理常規(guī)： 制定?？瓶谇谎鬃o(hù)理常規(guī)，規(guī)定根據(jù)口腔 pH值及所用化療藥物選對(duì)應(yīng)漱口液，如接受大劑量 CTX化療患者，化療開(kāi)始每2 h給予冰鹽水含漱，每次含漱3～5 min；接受大劑量MTX化療患者，化療開(kāi)始即予亞葉酸鈣1 g+冰生理鹽水250 mL含漱。 口腔pH值<6.6，予2%～4%碳酸氫鈉漱口。出現(xiàn)口腔黏膜紅腫、破潰時(shí)予紫外線治療儀照射口腔，每日照射1次，每次15 s。

表1 化療護(hù)理單

表2 化療口腔炎觀察表

2 結(jié)果

2019年12月進(jìn)行查檢統(tǒng)計(jì)，品管圈活動(dòng)后(2019年5月—12月)白血病患者化療總次數(shù)為54次，發(fā)生口腔炎次數(shù)為10次，化療相關(guān)口腔炎由品管圈活動(dòng)前的37.78%(17/45)降低至活動(dòng)后的18.52%(10/54)。QCC活動(dòng)前后圈員自我評(píng)價(jià)，雷達(dá)圖顯示全體圈員品管手法、積極性、解決問(wèn)題等各項(xiàng)能力均有提高。見(jiàn)圖2。

圖2 圈員能力雷達(dá)圖

3 討論

口腔黏膜是人體與外部直接接觸的“第一道關(guān)口”。細(xì)胞毒性藥物引起口腔黏膜的生理屏障受損，引起局部或全身感染，如果得不到有效控制，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致菌血癥和敗血癥，降低患者的生存率[9]?？谇火つぱ装l(fā)生后，表現(xiàn)為口腔疼痛，影響進(jìn)食，口腔黏膜破潰，甚至成為感染灶，影響化療進(jìn)展[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取有效措施，及時(shí)對(duì)化療患者進(jìn)行干預(yù)，降低口腔炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)開(kāi)展本次品管圈活動(dòng)，醫(yī)護(hù)共同探討化療患者口腔護(hù)理方法，制定有效對(duì)策并實(shí)施，有效降低白血病患者化療相關(guān)口腔炎發(fā)生率。通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，進(jìn)一步完善科室化療相關(guān)口腔護(hù)理常規(guī)，科室醫(yī)護(hù)達(dá)成共識(shí)，重視化療患者口腔炎問(wèn)題。由此可見(jiàn)，品管圈活動(dòng)充分調(diào)動(dòng)了圈內(nèi)成員參與質(zhì)量管理的積極性，有效地提高了醫(yī)療凝聚力、解決問(wèn)題能力和護(hù)理質(zhì)量，從而更好地提高了管理質(zhì)量，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。