琚亞亞, 高文杰, 沈國娣

(1. 湖州師范學(xué)院， 浙江 湖州, 313000;2. 浙江省湖州市中心醫(yī)院 護理部, 浙江 湖州, 313000)

急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是臨床常見急癥，在臨床治療中，針對AHRF患者，其主要治療原則除了祛除病因外，還需要根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇合適的氧療方式。傳統(tǒng)的氧療方式包括經(jīng)鼻導(dǎo)管、普通面罩、儲氧面罩等，然而此類氧療方式仍存在加熱和加濕不足、缺乏準(zhǔn)確的氧氣輸入濃度等局限性[1]。同時，無創(chuàng)正壓機械通氣(NIPPV)作為改善Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的有效方法，從理論上來說，可以通過呼氣末正壓通氣(PEEP)減少肺內(nèi)分流來改善低氧血癥。但是在臨床實踐中，NIPPV在AHRF患者中的應(yīng)用仍只存在部分臨床經(jīng)驗的總結(jié)，具體的循證依據(jù)仍然存在爭議[2-4]。而經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)作為一種可以通過鼻塞向患者提供加熱加濕且比傳統(tǒng)的氧療方式濃度和流速更高的新型氧療裝置，越來越受到關(guān)注。有學(xué)者曾提出，HFNC相較與NIPPV有較好的耐受性，并發(fā)癥少，可以應(yīng)用于AHRF患者，緩解其呼吸困難，改善其呼吸功能[1-2]。只是HFNC在成人中的應(yīng)用相對較新，無明確的證據(jù)支持，且既往研究多集中于氣管插管或外科手術(shù)后的序貫治療[5-6]，單獨應(yīng)用于AHRF患者的研究較少。基于上述背景，本研究對中英文數(shù)據(jù)庫進行了回顧，進一步系統(tǒng)評價HFNC對AHRF患者預(yù)后效果的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究對象：年齡>15歲，無認(rèn)知障礙。②干預(yù)措施：AHRF急性癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)給予HFNC吸入治療，對照組給予常規(guī)氧廖(COT)或NIPPV治療，其中COT指通過標(biāo)準(zhǔn)護理的任何裝置或裝置組合(具有或不具有儲氧袋，且具有或不具有文丘里系統(tǒng)的鼻塞或面罩)。③結(jié)局指標(biāo)：插管率、全因死亡率、呼吸困難，呼吸頻率、舒適度等，其中呼吸頻率、全因死亡率與插管率以觀察最長時間的結(jié)局為標(biāo)準(zhǔn)。④研究類型：HFNC對AHRF患者預(yù)后效果影響的隨機對照試驗(RCTs)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①研究類型為非RCTs。②綜述、會議摘要、新聞等。③數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻。④HFNC被定義為氣管插管或無創(chuàng)機械通氣前后的序貫應(yīng)用研究。⑤研究對象存在HFNC或NIPPV禁忌癥。⑥決定姑息治療患者。

1.2 檢索策略

檢索Cochrane、 Web of Scicence、PubMed、ScienceDirect、OVID、Medline，以及谷歌學(xué)術(shù)(Google Scholar)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年7月31日。英文檢索式為：“(Human OR Adult OR Mature OR Grown)AND ((High flow nasal cannula) OR(High flow nasal therapy) OR(High flow nasal oxygen) OR(High flow oxygen therapy) OR(High flow therapy ) OR(Nasal high folw))”；中文檢索詞包括“急性低氧血癥呼吸衰竭、急性低氧性呼吸衰竭、經(jīng)鼻高流量氧療、常規(guī)吸氧、面罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)機械通氣、氣管插管”。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并追蹤納入文獻的參考文獻，文獻語言類型不限。

1.3 文獻篩選

2名研究者獨立閱讀，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，對篩選結(jié)果再次進行篩選，若有分歧，必須征求作為第三方的研究生導(dǎo)師的意見后再決定其納入或者排除。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

2位研究者獨立地根據(jù)預(yù)定義的數(shù)據(jù)表進行數(shù)據(jù)提取。提取的研究數(shù)據(jù)包括：第一作者、國家、出版年份、年齡、參與者數(shù)量、氧療方案、主要結(jié)果。2位研究者使用改良后的Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的RCT研究獨立地進行方法學(xué)質(zhì)量評價[7]，評價內(nèi)容包括隨機方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性(退出/失訪)、選擇性報告研究結(jié)果、有影響試驗真實性的其他偏倚來源。對存在分歧的項目，請第三者進行裁決。

1.5 資料合成與使用

使用Revman 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。計數(shù)資料以相對危險度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)，若無法獲得數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差時，使用P、t或95%可信區(qū)間(CI)推算。所有效應(yīng)量以點估計和95%CI表示。所有納入研究結(jié)果的異質(zhì)性使用I2統(tǒng)計量進行評估。若各研究存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，即P>0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若研究存在異質(zhì)性，即I2>50%，根據(jù)其異質(zhì)性來源選擇亞組分析或隨機效應(yīng)模型進行分析；若異質(zhì)性過于明顯，且具有明顯的臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，則只對結(jié)果做一般的統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻的檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻1 042篇，去除重復(fù)文獻746篇，經(jīng)閱讀文獻題目和摘要后得到53篇，進一步閱讀后排除臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、綜述和不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，有19篇文獻納入定性分析，最終有10篇文獻[8-17]納入定量分析。文獻納入流程圖見圖1。

圖1 文獻納入流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的10篇研究[8-17]中，共有1 889名研究對象。其中HFNC組910名，對照組中采用COT的有849名，采用NIPPV的有140名。干預(yù)措施均為HFNC，對照措施包括：COT或者NIPPV治療。其中7項研究[8,9,11-15]的氧療方式為常規(guī)氧療，1項研究[17]為無創(chuàng)機械通氣，2項研究[10,16]為雙重對照，即氧療方式有COT與NIPPV這2種。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：T為干預(yù)組，C為對照組；*平均年齡；結(jié)局指標(biāo)：①氣管插管率，②呼吸困難程度，③舒適度，④全因死亡率，⑤呼吸頻率，⑥無創(chuàng)通氣率。

2.3 文獻的質(zhì)量評價

8項研究[8-15]詳細介紹了隨機分組方案，7項研究[8,9,11-15]使用了正確的分配隱藏方法，7項研究[10-11,14-15]使用了盲法。有3項研究[9,13,17]存在失訪，但均遠低于20%的失訪率，所有數(shù)據(jù)均納入完整分析，但有4項研究[13-14,16-17]存在其他偏倚來源。納入研究的文獻質(zhì)量評價見圖2。

圖2 文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 插管率： 6項研究[9-10,12-15]報告了HFNC與COT對插管率的影響，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.71)，因此采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果表明，HFNC組與COT組間患者插管率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.87, 95%CI(0.75,1.01),P=0.06]，見圖3。2項研究[10,17]報道了HFNC與NIPPV對AHRF患者插管率的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(I2=36%，P=0.21)，采用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進行分析。Meta分析結(jié)果表明HFNC組與NIPPV組患者的插管率差別無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.81, 95%CI(0.61,1.06),P=0.12], 見圖4。

圖3 HFNC與COT對AHRF患者插管率影響的森林圖

圖4 HFNC與NIPPV對AHRF患者插管率影響的森林圖

2.4.2 死亡率: 4項研究[9-10,12,15]分析了HFNC與COT對AHRF患者死亡率的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(I2=42%,P=0.16)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，HFNC組與COT組患者的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.97, 95%CI(0.82,1.14),P=0.69], 見圖5。

圖5 HFNC與COT對AHRF患者死亡率影響的森林圖

2.4.3 呼吸頻率： 5項研究[8,10,13,15-16]報告了HFNC與COT對AHRF患者呼吸頻率的影響，但各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=26%,P=0.25)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果表明，HFNC相較于COT，能有效改善患者的呼吸頻率[MD= -2.39,95%CI(-3.36, -1.42),P<0.01],見圖6。2項研究[10,16]報道了HFNC與NIPPV對AHRF患者呼吸頻率的影響，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=1.00)，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.00, 95%CI(-3.77，-0.23),P=0.03]，顯示HFNC相較于NIPPV，能有效改善患者的呼吸頻率，見圖7。

圖6 HFNC與COT對AHRF患者呼吸頻率影響的森林圖

圖7 HFNC與NIPPV對AHRF患者呼吸頻率影響的森林圖

圖8 HFNC與COT對AHRF患者舒適度影響的森林圖

2.4.6 無創(chuàng)機械通氣率： 3項研究[11,14-15]報告了HFNC與COT組對AHRF患者轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機械通氣的影響。其中1項研究[15]未具體區(qū)分轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣或無創(chuàng)機械通氣的人數(shù)，故未納入分析。另外2項研究[11,14]經(jīng)分析各研究間異質(zhì)性明顯(I2=69%，P=0.07)，經(jīng)評估無臨床異質(zhì)性及方法學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，HFNC組與COT組轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機械通氣的改變無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.79, 95%CI(0.15,4.02),P=0.77]，見圖9。

圖9 HFNC與COT對AHRF患者無創(chuàng)機械通氣影響的森林圖

3 討論

HFNC作為一種新的呼吸支持技術(shù)，經(jīng)臨床論實，存在多種生理效應(yīng)，包括：①減少呼吸頻率及呼吸做功；②減少鼻咽部死腔的同時減少了CO2的重吸收，增加肺通氣-血流比例；③保護氣道黏膜，增加患者舒適性；④產(chǎn)生流速依賴型氣道正壓，促進肺生理復(fù)張，一定程度上減緩上氣道塌陷[18-21]。本篇Meta分析通過綜合多篇RCTs研究，結(jié)果顯示，與COT相比，HFNC可以顯著改善患者呼吸急促癥狀，減慢呼吸頻率。對于AHRF患者，穩(wěn)定的吸氧濃度和PEEP效應(yīng)對于緩解癥狀、改善氧合、提高預(yù)后尤為重要。HFNC作為高流速供氧系統(tǒng)，可以為患者提供37 ℃、8～80 L/min流量、21%～100%穩(wěn)定氧濃度的氧氣，可以有效提高AHRF患者的治療效果，在關(guān)于成人經(jīng)鼻高流量氧療使用規(guī)范的專家共識中亦表示，輕、中度的1型呼吸衰竭為其主要適應(yīng)癥[22]。本文中顯示，HFNC對比COT無法提高患者的舒適度及減少機械通氣及死亡率，可能與本文納入的研究對象過少相關(guān)。本文針對HFNC與常規(guī)氧療對患者的舒適度影響的數(shù)據(jù)分析中，只納入82位患者，樣本量過少，導(dǎo)致臨床代表性差。而在多項其他研究[23-26]中均表示，HFNC可以有效提高患者的舒適度。同時本文納入的原始研究中，絕大部分患者是免疫力低下和ICU患者，病情較重且基礎(chǔ)狀況差，可能會導(dǎo)致對死亡率及機械通氣升級的評估產(chǎn)生偏倚。雖然本文中部分研究顯示相較于常規(guī)氧療，HFNC 可以改善患者預(yù)后，但是亦有學(xué)者提出，針對部分免疫抑制繼發(fā)的Ⅰ型呼吸衰竭，HFNC能在一定程度上改善氧合，但不能改善預(yù)后[22]。

本文的優(yōu)勢在于相較于其他薈萃分析[27-28]，本文對HFNC與NIPPV對AHRF患者的插管率及呼吸頻率進行了單獨分析。研究結(jié)果表示，HFNC可改善AHRF患者呼吸急促現(xiàn)狀，但在插管率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與HFNC及NIPPV各自的利弊有關(guān)。 HFNC與NIPPV雖然在治療原則上有許多相似之處，但在結(jié)構(gòu)和具體的臨床應(yīng)用中仍存在區(qū)別。例如，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，NIPPV存在較多的并發(fā)癥，如影響進食或交流、耐受性差等，這些并發(fā)癥在不同程度的影響患者的舒適體驗的同時，不利于患者呼吸頻率的改善。如前文所示，HFNC可以減少患者的呼吸頻率，減少呼吸做功[18-21]。但是，HFNC終究是一種氧療手段，不具備完全呼吸支持的功能，因此在臨床應(yīng)用中，仍存在巨大局限。在德國一項前瞻隊列研究中[2]，研究者通過對1 611名患者的干預(yù)分析顯示，對于AHRF患者，HFNC顯示出其改善患者氧合的PaO2/FiO2主要集中于150～200 mm Hg，對于部分氧合指數(shù)更低的患者，HFNC的過度使用，極有可能延誤插管時間，導(dǎo)致不良預(yù)后。同時，NIPPV雖然廣泛應(yīng)用于輕中度呼吸衰竭的早期救治，但是在患者選擇方面，NIPPV針對急性呼吸窘迫綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作、急性中度導(dǎo)致的肺損傷、不伴COPD的肺炎等疾病中的使用仍存在較大爭議[22]。在臨床實踐中，極少關(guān)于HFNC與NIPPV對AHRF患者預(yù)后影響的研究，因此納入對象較少，本文有且僅有140例，其中有且僅有126例患者在研究中對比了插管率的區(qū)別，臨床代表性差，絕對證據(jù)不足。同時在部分臨床實踐中，已有學(xué)者考慮將經(jīng)鼻高流量氧療與持續(xù)氣道正壓通氣交替使用作為改善急性低氧血癥患者低通氣的診療方案，雖然仍在臨床實踐中，但已存在臨床效益[29]。

本研究存在一定局限性：①嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計和方法學(xué)質(zhì)量對干預(yù)的效果評價有直接影響，而本文所納入的原始研究中，B、C類文獻居多。其中，有2篇文章的隨機方法不明確；2篇研究的分配隱藏不明確，1篇文章的分配隱藏不充分；僅4篇文章的提及有效的盲法；3篇原始研究的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整，存在脫落；在控制其他偏倚方面，僅6篇文章處于低風(fēng)險。②納入研究數(shù)量少，無法繪制漏斗圖，因此無法規(guī)避發(fā)表偏倚的存在。③導(dǎo)致AHRF的病因存在多種，包括肺內(nèi)、肺外以及非肺源性因素。本文中納入的原發(fā)性肺源性因素導(dǎo)致的AHRF僅共629(33.30%)例，納入對象的個體差異比較大，且各項研究的具體干預(yù)時間不一，而本文未做具體的亞組分析，會導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，現(xiàn)有證據(jù)尚不能完全證明HFNC可以有效改善AHRF患者的預(yù)后，尚需更大的樣本量研究去積累和證實。

綜上所述，本研究顯示，HFNC與COT相比，可以顯著改善AHRF患者的呼吸頻率，但不能降低插管率與死亡率。HFNC 相較于NIPPV，也可以減慢患者的呼吸頻率，但在插管率方面的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本文納入的各RCTs的干預(yù)時間不同、HFNC參數(shù)設(shè)置有異，且納入對象的基礎(chǔ)疾病及其并發(fā)癥并不統(tǒng)一，導(dǎo)致本文的各評價指標(biāo)間存在異質(zhì)性。國內(nèi)HFNC的發(fā)展雖然在不斷創(chuàng)新并形成自身特色，但是由于發(fā)展歷史較短，因此未來需要更大樣本量、更高質(zhì)量的多中心RCT研究來驗證HFNC在AHRF患者中的應(yīng)用效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。