霍中元， 王欣欣， 趙紅艷， 宋歡歡

糖尿病周圍神經病變是糖尿病較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達50%～80%[1],嚴重危害糖尿病患者身體健康，顯著降低了其生存質量。隨著醫(yī)用超聲診斷儀不斷更新發(fā)展，高頻肌骨超聲檢查可以為臨床提供糖尿病DPN的影像形態(tài)學診斷依據。目前，臨床超聲常規(guī)檢查多采用下肢動脈探查，彩色多普勒評估下肢動脈供血情況，以評估DPN患者病變。而從肢體周圍神經、跟腱方面對DPN患者病情評估的運用較少見。本研究對2型糖尿病周圍神經病變患者腓腸神經與跟腱病變的超聲測值變化及相關性進行分析，旨在探討高頻肌骨超聲在診斷DPN患者腓腸神經及跟腱病變中的價值及二者在協(xié)同評估DPN病變的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月-2019年5月我院糖尿病科住院的T2DM伴DPN患者42例為DPN實驗組，其中男24例，女18例，平均年齡為(59.29±6.43)歲。另選取我院糖尿病科住院的T2DM不伴有DPN患者42例為病變對照組，男24例，女18例，平均年齡為(59.07±6.54)歲。同期將非糖尿病的健康志愿者42例進行參照比對，男24例，女18例，平均年齡為(59.36±6.97)歲。

受檢者納入標準：(1)兩組糖尿病受檢患者均是要求符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標準[2]，且排除Ⅰ型糖尿病病史;(2)所有受檢者既往均無藥物、酒精中毒、無尿毒癥、無運動障礙、無外傷史、無下肢手術史、無腰椎病變、無腦部及脊髓病變、無外周動脈硬化閉塞性疾病等病史;(3)對于受檢DPN患者的臨床診斷標準：所有DPN受檢者患者均完成密歇根神經病變篩查量表評分[3]，且結果累計均大于2;(4)兩組T2DM受檢者通過神經電生理檢查：DPN組受檢下肢腓總神經和腓腸神經的感覺神經傳導速度及運動神經傳導速度均減慢，傳導速度<40 cm/s，且出現波幅降低，潛伏期延長[4,5]。所有受檢者均有良好依從性，愿意接受此研究檢查。

1.2 儀器與方法 超聲設備：使用美國GE-E9型號及意大利百勝-MyLabTwice系列彩色多普勒超聲診斷儀，配備6～15 MHZ、6～18 MHZ探頭頻率，選用骨骼肌肉模式的二維及能量多普勒檢測。檢查方法：所有受試者檢測下肢非優(yōu)勢側腓腸神經及跟腱超聲參數。檢查腓腸神經時受檢者取俯臥位，探頭置于小腿中段后方，先找到小隱靜脈，于其旁易發(fā)現腓腸神經，觀察腓腸神經內部結構及周邊組織情況，通過描跡外緣測得神經橫截面積。檢查跟腱時患者仍取俯臥位，雙足懸于檢查床尾外，其足與踝關節(jié)呈90度，縱向和橫向掃查觀察跟腱內外結構，測量跟腱近止端厚度。該研究中超聲數值測量均重復3次，測得數據并取平均值。注意檢查時手法應輕巧，切忌過于壓迫檢查部位。

2 結 果

2.1 一般臨床資料指標比較結果 研究中對收集的兩組糖尿病受檢患者的臨床資料的各個指標結果進行獨立樣本t檢驗統(tǒng)計分析，分析結果中性別比、年齡、身高、身體質量指數(Body Mass Index,BMI)、糖尿病病程、隨機血糖及糖化血紅蛋白等指標值差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 3組受檢者腓腸神經截面積及跟腱厚度超聲測值比較結果 研究中受檢腓腸神經異常變化包括:神經外膜層粗線樣增厚、回聲增強、內部神經束條回聲減低、神經橫截面的類篩網結構模糊不清、與相鄰淺筋膜組織分界不清、神經束內見少許異常血流信號等。受檢跟腱異常聲像圖表現：肌腱稍增厚，縱切面呈稍減低的帶狀回聲，部分見內部膠原纖維走形扭曲、排列紊亂，橫切面橢圓形稍高回聲，部分內見強回聲的鈣鹽光斑。能量多普勒有時可發(fā)現肌腱內少許異常血流信號。對3組受檢者超聲檢測：DPN組腓腸神經截面積為(8.55±1.56)mm2、跟腱厚度測值(5.74±0.40)mm；NDPN組腓腸神經截面積為(6.81±1.40)mm2、跟腱厚度測值(5.25±0.38)mm；非糖尿病組腓腸神經截面積為(5.52±1.11)mm2、跟腱厚度測值(4.91±0.34)mm。3組受檢者超聲測值作t檢驗統(tǒng)計分析，分析結果中3組間存在顯著差異，DPN組較NDPN組及非糖尿病健康組的腓腸神經橫截面積超聲測值增大，且DPN組較NDPN組及非糖尿病健康組的跟腱厚度超聲測值增大，差異均有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 受檢兩組糖尿病患者腓腸神經異常聲像圖顯示率比較結果 研究對受檢兩組糖尿病患者腓腸神經有無異常聲像圖改變統(tǒng)計，DPN實驗組42例中檢出有異常聲像圖改變例數為35例，占83.33%；無明顯異常聲像圖改變例數為7例，占16.67%。無DPN的對照組42例中檢出有異常聲像圖改變例數為14例，占33.33%；無明顯異常聲像圖改變例數為28例，占66.67%。建立四格表格，Pearson卡方檢驗，比較受檢兩組T2DM患者腓腸神經異常聲像圖顯示率，結果DPN組異常聲像圖顯示率明顯高于NDPN組，且差異有顯著統(tǒng)計學意義P<0.05(見表3)。

2.4 DPN患者腓腸神經截面積與跟腱厚度測值的相關性結果 研究中對糖尿病DPN患者超聲腓腸神經截面積與跟腱厚度測值結果進行統(tǒng)計Pearson相關性比較，結果呈正相關(r=0.747，P<0.05)，并行散點圖呈現(見圖1)。

表1 一般臨床資料指標比較

注：NDPN:T2DM不伴有周圍神經病變;ZC組：非糖尿病對照組;*為DPN組與NDPN組數據方差齊性檢驗的F值；△為前兩組t檢驗的顯著性P>0.05

表2 3組受檢者腓腸神經截面積及跟腱厚度超聲測值比較

注：ZC組：非糖尿病對照組；*為DPN組與NDPN組數據方差齊性檢驗的F值；△為前兩組t檢驗的顯著性

表3 受檢兩組糖尿病患者腓腸神經異常聲像圖顯示率比較

注：卡方檢驗：χ2值為21.60

圖1 DPN患者腓腸神經截面積與跟腱厚度超聲測量結果的相關性

3 討 論

糖尿病機體高血糖狀態(tài)持續(xù)存在時，易并發(fā)多組織器官損害或功能障礙。糖尿病周圍神經病變就是糖尿病易發(fā)的較嚴重的并發(fā)癥之一。糖尿病患者的長期持續(xù)高血糖狀態(tài)導致機體代謝紊亂和神經微血管病變、氧化應激損傷，進而造成肢體端運動神經及感覺神經功能受損，并引發(fā)周圍神經病變相關功能受損。肢體感覺功能受損時出現肢體麻木、疼痛、感覺減退、缺失；肢體運動神經功能喪失時，出現肌無力、肌萎縮甚至癱瘓。糖尿病周圍神經病變通常是累及下肢病變較上肢嚴重，呈對稱性病變，且為漸進性不可逆的發(fā)展,嚴重影響DPN患者的日常生活質量。因此，在DPN的臨床診療中進一步明確周圍神經病變的診斷與其嚴重程度的評估具有重要意義。

隨著現代醫(yī)療超聲影像設備的不斷發(fā)展，超聲儀器出現了超高頻探頭，使超聲成像分辨率更為細微，圖像質量更加清晰。高頻超聲診斷逐漸出現在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的檢查中。超聲超高頻顯像對淺表神經束支的細微結構顯示更為清晰，能顯出神經的神經主干、外膜、內神經束、神經束膜及少許神經束間血管。高頻超聲對肢體肌腱病變的診斷較其他影像學檢查方法有其獨特優(yōu)勢，不僅具有較高的組織分辨率及圖像清晰度，還可以實時動態(tài)雙側對比檢測。

腓腸神經是重要的下肢感覺支皮神經，DPN發(fā)生時腓腸神經較易受累病變，肢體感覺功能受損，表現為肢體麻木、疼痛、感覺減退、缺失等。研究中受檢DPN組腓腸神經測值較NDPN組和非糖尿病健康組增大，統(tǒng)計學差異顯著，有明顯可比性(P<0.05)，可能與DPN的發(fā)病機制有關。發(fā)病機制包括：代謝紊亂、血管病變因素、氧化應激損傷、神經營養(yǎng)因子缺乏及免疫學說等，其中代謝紊亂學說中高血糖狀態(tài)使多肌醇代謝水平降低、多元醇活性增高、神經細胞內脂質代謝障礙、蛋白質糖基化等使神經細胞損壞和其纖維的脫髓鞘、軸突變性壞死，進而出現神經功能損害。研究結果顯出有無合并周圍神經病變兩組受檢者在腓腸神經超聲截面積對比方面有差異，DPN組較NDPN組的腓腸神經截面積增大，且差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其腓腸神經結果與沈開霞的報道結果值基本一致[6]。高頻超聲部分T2DM部分患者有聲像圖異常改變，異常改變包括神經外膜層不均勻增厚且回聲增強、其內部神經束條回聲減低、神經橫截面的類篩網結構模糊不清、與相鄰組織分界不清、神經束內見少許異常血流信號等。研究中受檢DPN患者較NDPN患者明顯增多。筆者針對T2DM兩組患者腓腸神經超聲波圖像改變進行研究，也就是從神經內部形態(tài)結構的角度研究，進一步明確T2DM患者伴DPN時周圍神經的神經損傷程度較NDPN患者明顯。

跟腱正?？v切面肌腱纖維結構顯示為均勻排列一致的細線高回聲，橫切面為橢圓形或是近似月牙形的高回聲，于跟骨后骨表面附著端呈弧形改變。糖尿病患者嚴重時常伴跟腱病變，研究跟腱病變超聲圖所見T2DM患者肌腱稍增厚，縱切面呈稍減低的帶狀回聲，部分見內部膠原纖維走形扭曲、排列紊亂，橫切面橢圓形稍高回聲，部分內見強回聲的鈣鹽光斑。彩色多普勒血流聲像有時可見肌腱內少量異常血流信號。其中DPN組跟腱形態(tài)學變化明顯。與孫友勝等學者研究中超聲圖像的結果一致[7]。本研究中對跟腱厚度指標進行對比，結果也存在明顯差異，DPN組跟腱厚度測值較NDPN值增大，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明DPN患者跟腱病變程度更加嚴重。此超聲下形態(tài)表現考慮與糖尿病的肌腱病變機制有關，目前一些國外相關文獻報道肌腱病變機制[8,9]：長期的血糖過高狀態(tài)導致跟腱內含糖基化終末產物(AGEs)過量積聚，膠原纖維破壞，導致肌腱組織重構、增厚以及生物力學特性方面降低。據國外有關報道[10]，2型糖尿病患者伴跟腱炎病變，運動時跟腱更容易發(fā)生斷裂。對此情況，高頻超聲可為DPN患者提供及時、早期、準確的跟腱病變評估，臨床也可定期隨訪，超聲跟腱復查，做到盡早預防，盡可能幫助減少致殘率。

研究中先明確DPN患者下肢腓腸神經的神經損傷和跟腱病變程度均較NDPN患者顯著，隨后將DPN患者腓腸神經截面積與跟腱厚度超聲測值結果進行統(tǒng)計Pearson相關性比較，結果呈正相關(r=0.747，P<0.05)，且散點圖呈現結果近線性改變，進一步表明臨床DPN患者除出現明顯神經病變，同時伴有肌腱方面病變，且兩者具有明顯正相關。其根本原因可能在于糖尿病患者糖代謝障礙使機體長期處于高血糖狀態(tài)，進而并發(fā)全身多組織器官功能及結構損害。因此，高頻肌骨超聲在評估DPN患者時可協(xié)同評估其腓腸神經和跟腱的損害程度。本研究尚存在不足之處：由于樣本的數量小，沒能得出超聲對DPN患者腓腸神經及跟腱檢測的明確診斷臨界值，對此，我們將會在后續(xù)此類超聲研究中增大實驗樣本量，以進一步探討肌骨超聲評估DPN患者腓腸神經及跟腱病變的臨床應用價值。

綜上所述，高頻肌骨超聲可以較好地評估DPN患者腓腸神經及跟腱病變，隨著糖尿病周圍神經病變進展腓腸神經及跟腱病變加重，兩者呈明顯的正相關，可協(xié)同評估DPN患者下肢病變損害程度。