劉鐵軍 張瑩瑩 張樹(shù)波

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 河北唐山 063000

近年來(lái)，經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)融合了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸穴位等技術(shù)手段，成為一種新的治療方法，且已經(jīng)成為臨床各個(gè)學(xué)科研究的熱點(diǎn)。在國(guó)外，針灸治療疾病的有效性與安全性也逐漸得到了廣泛認(rèn)可，使得疾病適應(yīng)證得到了大幅提升。然而，隨著生活環(huán)境改變、人口老齡化發(fā)展等因素的影響，冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病率升高，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，直接影響公眾身心健康，引起了廣泛關(guān)注。有報(bào)道顯示[1]，美國(guó)每年約有50萬(wàn)患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)，病死率大幅降低，效果顯著；但認(rèn)知功能障礙是術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[2，3]，主要表現(xiàn)為記憶力減退、思維延遲等，延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了治療費(fèi)用，并影響患者日常生活能力。有報(bào)道顯示[4]，TEAS應(yīng)用于顱腦手術(shù)效果較好，可在一定程度上實(shí)現(xiàn)腦刺激，促進(jìn)腦垂體釋放作用于μ和δ受體的腦啡肽與β-內(nèi)啡肽，可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，具有減輕腦損傷和保護(hù)腦功能的作用[5，6]。但TEAS是否適用于非體外循環(huán)下CABG，是否能降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還未有相關(guān)報(bào)道，因而開(kāi)展此次研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2015年8月～2018年7月非體外循環(huán)下CABG患者72例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征，心功能分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，首次接受開(kāi)胸手術(shù)治療，患者對(duì)本次研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有器質(zhì)性疾病、手術(shù)禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。對(duì)照組男19例，女17例；年齡48～65(58.7±5.9)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)11例。觀察組男20例，女16例；年齡47～66(58.2±6.1)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)10例。兩組年齡、性別、ASA分級(jí)具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 觀察組實(shí)施TEAS。于麻醉誘導(dǎo)前30分鐘，取百會(huì)穴和兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、三陰交穴，實(shí)施常規(guī)消毒，用一次性電極片連接SDZ-V型華佗牌電針治療儀(蘇州醫(yī)療用品廠)，設(shè)定疏密波為2/10Hz，注意調(diào)節(jié)電流刺激強(qiáng)度，持續(xù)刺激30分鐘，而后實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)照組不給予TEAS。兩組患者均氣管插管全身麻醉，監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)、血壓及腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index,BIS)。建立外周靜脈通路，輸注乳酸林格液和6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液(1:1)，控制速度為8mL/(kg·h)。橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。全麻誘導(dǎo)時(shí)，給予患者咪達(dá)唑侖(0.03mg/kg)、舒芬太尼(0.2ng/mL)、丙泊酚(1.0μg/mL)靶控輸注；意識(shí)消失后，追加羅庫(kù)溴銨(0.6mg/kg)，維持BIS值在40～60。丙泊酚(1.0～2.0μg/mL)、舒芬太尼(0.2～2μg/mL)維持麻醉，必要時(shí)追加羅庫(kù)溴銨0.15mg/kg，并給予患者呼吸機(jī)輔助治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)。開(kāi)展血?dú)夥治觯涗汦CG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)和出入量等指標(biāo)。術(shù)后，將患者送往CCU監(jiān)護(hù)。

于麻醉開(kāi)始前和術(shù)畢檢測(cè)S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶。抽取患者晨起空腹靜脈血5mL，3000r/min離心5分鐘，取血清。S100β采用免疫層析法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；神經(jīng)元特異性烯醇化酶采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自Fujirebio Diagnostics AB，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。測(cè)試洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)評(píng)分(LOTCA)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分(MoCA)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(MBI )，均由同一名醫(yī)護(hù)人員完成；記錄兩組手術(shù)情況包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、機(jī)械通氣時(shí)間、CCU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥情況。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1LOTCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]包括定向能力、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間、思維操作等條目，滿分83分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。

1.3.2MoCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]包括交替連線測(cè)試、視結(jié)構(gòu)技能、命名、記憶、注意、句子復(fù)述、詞語(yǔ)流暢性、抽象、延遲回憶、定向等條目，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。

1.3.3MBI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作、上下樓梯等條目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)后S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平較手術(shù)前均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組手術(shù)后S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后相關(guān)評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)后LOTCA評(píng)分、MoCA評(píng)分、MBI 評(píng)分較手術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較 分)

2.3兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組舒芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、丙泊酚用量、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、CCU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.8%，對(duì)照組為44.4%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.167，P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

非體外循環(huán)下CABG適用于年齡較大且可能患有多種并發(fā)癥的患者，可降低手術(shù)引發(fā)的全身性炎性反應(yīng)，但術(shù)后仍有發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。因手術(shù)或者麻醉可能影響到機(jī)體中樞系統(tǒng)的炎性因子水平，而炎性因子會(huì)直接或間接影響到中樞炎癥的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，應(yīng)當(dāng)予以重視。

近年來(lái)，有研究顯示[12,13]，電刺激療法可以誘導(dǎo)腦細(xì)胞抗凋亡，并抑制炎癥反應(yīng)，通過(guò)上調(diào)SOD的表達(dá)，減輕腦缺血再灌注損傷，保護(hù)腦功能。TEAS 與傳統(tǒng)的電刺激療法不同，具有無(wú)創(chuàng)、療效好等優(yōu)點(diǎn)，更易為患者所接受。有研究顯示[14,15]，TEAS對(duì)腦功能的調(diào)節(jié)作用與電針相似，二者對(duì)相同部位的處理也無(wú)明顯區(qū)別。因而認(rèn)為，TEAS有望成為預(yù)防手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的新手段[16]。

認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，實(shí)施TEAS治療時(shí)，取穴如下：百會(huì)穴為諸陽(yáng)之會(huì)，可提升陽(yáng)氣、開(kāi)竅啟閉、醒腦安神；內(nèi)關(guān)穴可寧心安神、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑；足三里穴可調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪；三陰交穴可滋補(bǔ)肝腎、行氣活血、安神助眠。有研究顯示[17]針刺穴位可在一定程度上增加患者的腦血流量，以改善腦代謝功能，進(jìn)而改善學(xué)習(xí)記憶功能，效果顯著。另有研究表明[18]，TEAS刺激足三里、三陰交、風(fēng)池穴等穴，有助于減少麻醉藥用量，并降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還可改善腦代謝，發(fā)揮腦保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后LOTCA評(píng)分、MoCA評(píng)分、MBI 評(píng)分較手術(shù)前顯著增加，且觀察組手術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組。提示TEAS有助于改善非體外循環(huán)下CABG患者術(shù)后認(rèn)知功能狀況，可以減少早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

血清S100β可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度，其水平越高，提示腦損害程度越重[19]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶在腦組織缺血缺氧時(shí)會(huì)顯著增加，可反映機(jī)體神經(jīng)元壞死情況。本研究中，兩組患者手術(shù)后S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶較手術(shù)前顯著增加，但觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組。提示TEAS可降低非體外循環(huán)下CABG患者術(shù)后S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的升高幅度，具有腦保護(hù)作用。

兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、丙泊酚用量、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、CCU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組舒芬太尼用量少于對(duì)照組。提示TEAS可在一定程度上減少非體外循環(huán)下CABG患者的麻醉藥物用量。兩組術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭、失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TEAS用于非體外循環(huán)下CABG患者的臨床治療安全有效，不會(huì)引發(fā)過(guò)多的并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

綜上所述，TEAS可降低非體外循環(huán)下CABG患者術(shù)后S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的升高幅度，可改善患者的認(rèn)知功能狀況，麻醉用量少且安全性高，值得臨床推廣使用。