周智 孫常領 杜曉東 殷瀟 朱杭軍

血管瘤是一種常見的先天性良性腫瘤或血管畸形，以嬰幼兒多見，文獻報道約60%發(fā)生于頭頸部，尤其多見于口腔頜面部，而發(fā)生于成人的咽喉部血管瘤較為少見[1，2]。為了總結成人咽喉部血管瘤的臨床特征、診斷和治療方法及治療效果，現(xiàn)對江南大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科自2006年4月～2018年6月收治的23 例成人咽喉部血管瘤的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

23 例患者，男15 例，女8 例，年齡24～84 歲，平均49.6 歲。臨床癥狀包括：咽部異物感或阻塞感13例、咯血2 例、聲嘶2 例、脹痛不適1 例、其余均無明顯癥狀。發(fā)病部位包括：舌根、會厭谷、梨狀窩、杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)、披裂、口咽及下咽后壁、聲帶、會厭、扁桃體等。其中累及1 個解剖結構者17 例，2 個解剖結構者5 例，3 個解剖結構者1 例；瘤體最大約3.5cm×3.5cm，最小約0.5cm×0.3cm。電子喉鏡檢查表現(xiàn)為暗紅或者紫紅色新生物，分布于黏膜下或者局部突出于黏膜外，表面光滑或者呈桑葚樣（圖1）。MRI 檢查可見局部斑片狀異常信號，T1WI 呈等低信號，T2WI 呈高信號，增強可明顯強化（圖2）。

圖1

圖2 圖1患者MRI 檢查見右側喉旁間隙新生物T1WI呈等低信號(a)；

2 治療方法

2.1 藥物注射治療

根據(jù)腫瘤的部位和病人的配合情況選擇表面麻醉或全身麻醉，主要藥物有平陽霉素和聚桂醇注射液兩種。采用平陽霉素注射時，用注射用水4ml溶解平陽霉素8mg，然后抽取地塞米松5mg 配成混合液。采用聚桂醇注射時，采用聚桂醇原液或Tessari法[3]制作液-氣比為1∶4 的泡沫。根據(jù)瘤體大小采用單點或多點注射。本組15 例采用了瘤體內(nèi)藥物注射治療，其中5 例采用了平陽霉素注射，10 例采用聚桂醇注射，5 例病人在表面麻醉下進行注射，其中2 例在第二次注射時改為全身麻醉。注射次數(shù)1～4次，平均1.7 次。

2.2 手術切除

全身麻醉，氣管插管，支撐喉鏡下暴露病變，4例用冷器械切除，配合微波或者長柄電刀止血，2 例采用CO2激光手術切除，采用超脈沖模式，輸出功率6～10W。

2.3 聯(lián)合治療

2 例患者采用了聯(lián)合治療，其中1 例采用平陽霉素注射同期聯(lián)合局部射頻消融，1 例先行聚桂醇局部注射1 次，血管瘤縮小后行低溫等離子手術切除，術中發(fā)現(xiàn)難以徹底切除，殘留部分再同期行聚桂醇注射。

3 療效評定標準

根據(jù)治療結束血管瘤體大小變化及黏膜色澤來評定治療效果：①治愈：瘤體完全消失，黏膜色澤正常；②顯效：瘤體縮小50%以上，黏膜色澤接近正常；③好轉：瘤體縮小不足50%，瘤體黏膜顏色變淺；④無效：注射瘤體大小無明顯變化，局部外觀無改善。

結果

23 例患者，隨訪2 個月～1年，治愈21 例，顯效2 例。其中15 例采用藥物注射治療者，治愈13 例，顯效2 例；采用手術治療和聯(lián)合治療的患者均治愈。行藥物注射治療的患者中有3 例行預防性氣管切開術，治療結束后順利拔管；1 例患者術后戴氣管套管回病房，術后第2 天拔除氣管套管；1 例術后因進食誤嗆引起吸入性肺炎，對癥治療后痊愈。所有患者無術后大出血、過敏反應及局部潰爛情況發(fā)生。

討論

咽喉部血管瘤按發(fā)病年齡可分為小兒血管瘤和成人血管瘤兩類。小兒咽喉部血管瘤多見于1 歲以下嬰幼兒，病變常位于聲門下區(qū)，主要癥狀為上呼吸道阻塞引起的睡眠打鼾、喉喘鳴，甚至呼吸困難，隨著年齡的增長，多數(shù)病例腫瘤可自行消退[4]。與之相比，成人咽喉部血管瘤多見于聲門上區(qū)，本組23 例患者，僅有2 例病變位于聲帶，其余病例均位于聲門平面以上。由于發(fā)病部位隱蔽，癥狀多缺乏特異性，主要表現(xiàn)為咽部異物感、阻塞感，病變位于聲帶時可出現(xiàn)聲音嘶啞，若血管瘤破裂可伴有咳血。咽喉部血管瘤的診斷并不困難，間接喉鏡及電子喉鏡檢查多可明確診斷。咽喉部血管瘤按病理類型可以分為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤兩種，咽喉部血管瘤以海綿狀血管瘤為主，常漫布于黏膜下層，而電子喉鏡檢查僅能提供病變的表面情況，因此往往需要行進一步的影像學檢查來明確病變范圍。本組咽喉部血管瘤在T1WI 多表現(xiàn)為等低信號，其內(nèi)可混雜有低信號，T2WI 多表現(xiàn)為高信號，增強后明顯強化，與其它文獻報道相一致[5]。此外，我們認為MRI 檢查在血管瘤治療后療效評定和隨訪中也有重要的作用，本組有1 例梨狀窩血管瘤患者，經(jīng)2 次藥物注射后電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變完全消失，但增強MRI 檢查發(fā)現(xiàn)在黏膜下深層組織仍有少量瘤體殘留，因殘留瘤體較小，且不易精確定位，因此未予進一步處理，目前嚴密隨訪中。

目前咽喉部血管瘤的治療方法較多，主要有瘤體內(nèi)藥物注射、放射治療、手術切除等，每種治療方法都各有優(yōu)缺點[6]。我們認為應該根據(jù)血管瘤的大小及病變部位來選擇治療方法。①對于病變暴露較滿意，瘤體直徑小于1cm，特別是屬于窄基型時，首選手術切除。咽喉部血管瘤手術切除時，最主要的問題是如何控制出血，在本組6 例手術切除的病例中有4 例采用了冷兵器切除，然后使用長柄電刀或者微波進行電凝止血。隨著CO2激光喉部手術經(jīng)驗的積累，我們也嘗試采用CO2激光進行了2 例咽喉部血管瘤的切除，均取得了較好的效果。CO2激光治療咽喉血管瘤具有以下優(yōu)勢：首先，切割精確，深度可控，對靶區(qū)周圍組織損傷輕；其次，術后局部組織反應輕微，創(chuàng)面愈合快。但是CO2激光的止血功能稍差，并且操作不慎有發(fā)生氣道內(nèi)爆燃的風險。近年來，有學者報道采用低溫等離子射頻切除窄基型咽喉部血管瘤取得了較好的效果[7，8]，認為低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤術中操作方便，可以很好地控制出血，創(chuàng)傷小，術后反應輕，并且沒有發(fā)生氣道內(nèi)燃燒的風險，是咽喉部血管瘤手術的理想選擇之一。②對于瘤體較大，直徑大于1cm，尤其是彌漫分布于黏膜下向深層侵犯時，手術切除難度大，術中出血較多，應首選藥物注射治療。瘤體內(nèi)藥物注射操作簡單，風險小，目前被廣泛應用于咽喉部血管瘤的治療中。目前常用的注射藥物主要有平陽霉素和聚桂醇兩種，本組采用藥物注射治療的15 例患者，均取得了較好的效果，治愈13 例，顯效2 例，除了局部組織水腫外未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。但是藥物注射治療往往需要進行多次治療，不但增加了治療費用，而且容易導致患者依從性下降。③對于手術難以徹底切除或者藥物注射效果療效不佳時，可以采用藥物注射聯(lián)合手術切除的治療方法。近年來，兩種方法聯(lián)合治療咽喉部血管瘤有多篇文獻報道[9，10]，此類咽喉部血管瘤多根基部較廣泛并且瘤體體積較大，可以先采用藥物注射使瘤體縮小后再采用手術徹底切除，也可以先行手術切除，如術中發(fā)現(xiàn)不能切除徹底，再加用藥物注射治療。兩種方法聯(lián)合治療體積較大的血管瘤不但效果好，并且可以明顯減少呼吸道梗阻的風險。

咽喉部血管瘤雖然主要位于聲門上區(qū)，但是在瘤體較大時常累及聲門區(qū)，在治療過程中需要重視呼吸道的管理。此類血管瘤一般采用藥物注射或者聯(lián)合治療方式。對于采用藥物注射治療的患者，我們一般在注射結束后根據(jù)局部腫脹的情況來決定是否行氣管切開，如果聲門區(qū)腫脹明顯，有可能造成上呼吸道梗阻則行預防性氣管切開術或者戴氣管插管回病房，之后再根據(jù)腫脹消退情況拔除氣管套管或插管。采用聯(lián)合治療的患者，在腫瘤部分切除后再行藥物注射，往往不至于造成上呼吸道梗阻，但術后需在床頭備氣管切開包。我們認為氣管切開雖然對患者造成了一定的創(chuàng)傷，但一方面可以保證術后呼吸道的通暢，在行藥物注射時可以不必顧忌注射劑量過大造成呼吸道過度腫脹，從而增加注射的劑量，提高治療的效果，從而減少注射治療的次數(shù)；另一方面如果術后有創(chuàng)面滲血或出血，可以防止血液嗆入氣管引起嗆咳加重出血或者引起下呼吸道感染等并發(fā)癥。

結論

通過本次臨床研究分析，發(fā)現(xiàn)成人咽喉部血管瘤多發(fā)生于聲門上區(qū)，多數(shù)病人無特異性癥狀，電子喉鏡和增強MRI 是主要的診斷工具，根據(jù)腫瘤部位和大小采取藥物注射、手術切除或者聯(lián)合治療可取得滿意效果，治療期間需注意呼吸道的管理。