王洪明 薛維爽 趙晨 姜學(xué)鈞

OSAHS 是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)身體健康和生活質(zhì)量的疾病。其主要的發(fā)病原因?yàn)樯虾粑赖莫M窄及塌陷引起的呼吸暫停及通氣不足，使患者在睡眠中頻繁出現(xiàn)血氧飽和度下降，并可引起患者白天嗜睡等癥狀。長(zhǎng)期睡眠功能紊亂及低氧血癥嚴(yán)重影響人類(lèi)的身體健康，大量文獻(xiàn)報(bào)道OSASH 與心腦血管疾病、糖尿病、腎病等疾病間存在明顯的相關(guān)性[1-4]。目前治療OSAHS 的方法主要為CPAP 及手術(shù)治療[5]，對(duì)于存在明確上呼吸道狹窄及不適合呼吸機(jī)治療的患者，手術(shù)可以獲得令人滿意的療效[6]。術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并給患者帶來(lái)接受手術(shù)治療最主要的痛苦，是困擾患者接受手術(shù)治療的一個(gè)主要因素。本文對(duì)72 例接受手術(shù)治療OSAHS 患者進(jìn)行疼痛量表評(píng)分，總結(jié)分析OSAHS術(shù)后患者疼痛特點(diǎn)，為止痛治療及研究提供參考。

資料與方法

1 一般資料

收集2015年10月～2016年5月在我院接受手術(shù)治療的OSAHS 患者72 例，男58 例，女14 例，年齡23～62 歲，平均41.2 歲，依據(jù)手術(shù)方式分為三組，單純UPPP 組（39 例），UPPP+鼻腔擴(kuò)容術(shù)組（24例），UPPP+舌體射頻消融術(shù)組（9 例）。手術(shù)均為同一醫(yī)生全麻下完成，術(shù)后常規(guī)給予凱紛（氟比洛芬酯）50mg，每日2 次靜脈滴注止痛，所有患者術(shù)前留置鼻飼管，于術(shù)后第5～6 天拔鼻飼管，鼻腔擴(kuò)容患者于術(shù)后第二天撤出鼻腔填塞。排除術(shù)后出血等并發(fā)癥及術(shù)中或術(shù)后行氣管切開(kāi)術(shù)患者，見(jiàn)表1。

表1 各組患者基線資料

采用視覺(jué)疼痛評(píng)分量表，記錄術(shù)后D0-D6 天NRS 評(píng)分。（0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛），根據(jù)NRS 評(píng)分進(jìn)行分度（輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～10 分）。計(jì)算術(shù)后7 天內(nèi)NRS評(píng)分。使用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差的方法表達(dá)疼痛評(píng)分。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)各組NRS 評(píng)分均值及標(biāo)準(zhǔn)差，使用t 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)D1 天各組間疼痛情況，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 UPPP 組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后0～6 天視覺(jué)疼痛評(píng)分均值分別為5.2、5.4、4.2、3.8、3.1、1.7、1.4（見(jiàn)表2），第1天評(píng)分值最高，第5 天開(kāi)始疼痛評(píng)分小于3 分。

2 UPPP+鼻腔擴(kuò)容術(shù)組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后0～6 天視覺(jué)疼痛評(píng)分均值分別為5.6、5.9、4.6、4.1、3.9、2.3、1.3（見(jiàn)表2），第1 天評(píng)分值最高，第5 天開(kāi)始疼痛評(píng)分小于3 分。

3 UPPP+舌體射頻消融術(shù)組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后0～6 天視覺(jué)疼痛評(píng)分均值分別為7.4、7.6、7.1、6.7、6.6、4.3、2.9（見(jiàn)表2），第1 天評(píng)分值最高，第6 天開(kāi)始疼痛評(píng)分小于3 分。

4 各組間比較術(shù)后第1 天單純UPPP 及UPPP+鼻腔擴(kuò)容術(shù)組疼痛無(wú)明顯差別（P＞0.05），單純UPPP 組與UPPP+舌體射頻消融術(shù)組疼痛比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 術(shù)后各組患者視覺(jué)疼痛評(píng)分均值及標(biāo)準(zhǔn)差（±s）

表2 術(shù)后各組患者視覺(jué)疼痛評(píng)分均值及標(biāo)準(zhǔn)差（±s）

注：*P＜0.05，D1 天單純UPPP 組與UP+舌體射頻消融術(shù)組疼痛比較。

組別 D0 D1 D2 UPPP 5.2±1.6 5.4±1.5 4.2±1.6 D3 3.8±1.51 UP+鼻腔 5.6±1.58 5.9±1.56 4.6±1.31 4.1±1.36 UP+舌體 7.4±1.01 7.6±0.73* 7.1±0.93 6.7±0.87 D4 3.1±1.44 3.9±1.26 6.6±0.73 D5 1.7±1.23 2.3±1.07 4.3±1.17 D6 1.4±1.04 1.3±0.76 2.9±0.44

討論

OASHS 是一種常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，其發(fā)病率在逐年增高，長(zhǎng)期的睡眠功能紊亂及低氧血癥導(dǎo)致全身多個(gè)臟器出現(xiàn)功能障礙及疾病，目前多篇報(bào)道表明，OSAHS 與高血壓、糖尿病、腦卒中等嚴(yán)重威脅人類(lèi)生活質(zhì)量及健康的疾病密切相關(guān)[1-4]。目前對(duì)于OSAHS 的治療方法主要有佩戴呼吸機(jī)及外科手術(shù)兩種方法[7]，呼吸機(jī)治療被認(rèn)為是治療OSAHS 安全有效的一種方法，持續(xù)的正壓通氣可以減少患者睡眠時(shí)出現(xiàn)氣道塌陷程度，從而提高患者的睡眠質(zhì)量及緩解低氧血癥，減少對(duì)身體的危害。但對(duì)于上呼吸道存在明確狹窄的患者而言，呼吸機(jī)的壓力需要調(diào)到較高水平，隨之而來(lái)的，患者對(duì)于呼吸機(jī)的耐受性降低，呼吸機(jī)治療的成功率下降[8]。

鼻腔內(nèi)、軟腭后區(qū)及舌后區(qū)是成人OSAHS 最常見(jiàn)的阻塞部位，手術(shù)是治療OSAHS 的另一種有效的方案[9]。根據(jù)患者上呼吸道狹窄部位不同，目前有多種手術(shù)方案。懸雍垂腭咽成形術(shù)及鼻腔擴(kuò)容術(shù)是目前全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展較為普遍的手術(shù)方法，其手術(shù)目的主要針對(duì)軟腭后區(qū)的狹窄及鼻腔內(nèi)的狹窄[10]。舌體射頻消融術(shù)是通過(guò)低溫等離子射頻消融肥大的舌體，使舌體容積減小，增加舌后區(qū)咽腔的容積[11]。

本組患者術(shù)后常規(guī)予凱紛50mg，每日2 次，止痛治療。凱紛是一種以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類(lèi)藥物，其有效成分為氟比洛芬酯，藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入體內(nèi)，可靶向分布到創(chuàng)傷部位，脂微球裂解后，迅速水解生成氟比洛芬，通過(guò)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。作為一種靶向鎮(zhèn)痛藥，凱紛較少發(fā)生術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)。在術(shù)后我們常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行24 小時(shí)的心電血氧監(jiān)護(hù)，在臨床應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。因患者在一天內(nèi)不同時(shí)間行NRS 疼痛評(píng)分差異較大，因此所有評(píng)分均為患者早上8 時(shí)對(duì)前一天疼痛情況的評(píng)價(jià)。

OSAHS 患者在術(shù)后1 周內(nèi)為疼痛急性期，術(shù)后當(dāng)天因全麻術(shù)中給與芬太尼及甲強(qiáng)龍等激素和止痛藥物的作用及咽腔組織水腫未達(dá)到高峰，在患者蘇醒后疼痛常不明顯。術(shù)后4～10 小時(shí)后多數(shù)患者感受到疼痛，并逐漸加重，術(shù)后第一天為疼痛高峰期，對(duì)于接受不同手術(shù)方式的患者，術(shù)后疼痛緩解的時(shí)間有所區(qū)別，接受舌根射頻消融手術(shù)的患者，疼痛較其他組劇烈，且持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)，患者在術(shù)后早期常因咽部疼痛避免說(shuō)話，吞咽亦可導(dǎo)致疼痛加重，患者常表現(xiàn)流涎，可能與接受舌體消融手術(shù)的患者術(shù)后舌體腫脹相關(guān)，患者吞咽時(shí)咽腔及舌體的運(yùn)動(dòng)引起較明顯的疼痛。

同期完成鼻腔擴(kuò)容術(shù)的患者術(shù)后疼痛與鼻腔填塞相關(guān)，主要表現(xiàn)為鼻部疼痛伴頭部脹痛，當(dāng)撤出鼻腔填塞后，患者疼痛常有較明顯的緩解。

留置鼻飼可減少OSAHS 患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致的咽腔運(yùn)動(dòng)及對(duì)切口的牽拉作用，同時(shí)在術(shù)后能提供充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)及切口的愈合有積極作用，但鼻飼管同時(shí)也引起患者咽喉部的不適，部分患者感覺(jué)鼻飼管為其帶來(lái)了更大的痛苦。術(shù)后第4～5 天，多數(shù)患者咽腔腫脹緩解，疼痛較術(shù)后前3 天明顯減輕，嘗試經(jīng)口飲水多無(wú)明顯不適，術(shù)后5～6 天拔除鼻飼時(shí)，患者的不適感及疼痛感有進(jìn)一步緩解。

術(shù)后切口開(kāi)裂是引起OSAHS 術(shù)后疼痛的另一個(gè)重要原因，多平面手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)傷相對(duì)較大。尤其是術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的患者，更容易出現(xiàn)切口的開(kāi)裂。咽腔切口開(kāi)裂后，裸露出新的創(chuàng)面，會(huì)在術(shù)后恢復(fù)期再次產(chǎn)生疼痛感，但部分患者疼痛感在切口裂開(kāi)后有明顯緩解，可能與切口開(kāi)裂后咽側(cè)組織張力減小有關(guān)。

疼痛是外科手術(shù)術(shù)后影響患者生活質(zhì)量的重要原因，并且劇烈的疼痛還會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前已有多種止痛藥物用于臨床，極大地改善了患者術(shù)后的痛苦。文本通過(guò)分析不同術(shù)式OSAHS 患者術(shù)后疼痛的特點(diǎn)，為臨床選擇治療策略、應(yīng)用止痛藥物方式提供參考。