袁靜 陳若希 萬(wàn)文錦 施賽磊 丁霞敏 方蓉 梁慧敏 張清照 史雅文 汪李琴崔昕燕 喬明哲 程雷

2019年12月，新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）在湖北武漢暴發(fā)傳播，而且人與人之間傳染性極強(qiáng)，與2003年的SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）有較多相似之處，因而被國(guó)際病毒分類委員會(huì)命名為SARS-CoV-2，世界衛(wèi)生組織將其所導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎命名為2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019, COVID-19）[1]。2019-nCoV 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主，人群普遍易感[2，3]。我國(guó)將COVID-19 納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[4]。疫情來(lái)勢(shì)洶洶，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）作為收治COVID-19 患者的定點(diǎn)醫(yī)院，防控救治任務(wù)艱巨。耳鼻咽喉科日常診治上呼吸道感染性和炎癥性疾病居多，在疫情中處于職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)科室，在醫(yī)院統(tǒng)一組織下及時(shí)制定了《耳鼻咽喉科新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》和《耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》[5]，以期更好地指導(dǎo)臨床工作，保護(hù)健康人群免受感染[6]。根據(jù)省市有關(guān)指示精神，2020年2月6日我院耳鼻咽喉科暫停門(mén)診，開(kāi)設(shè)24h 急診，聽(tīng)力檢查室和內(nèi)鏡檢查室白天仍照舊開(kāi)放，為急診患者提供必要的診療服務(wù)[7]。在COVID-19 疫情期間，我們加強(qiáng)門(mén)診防控管理，落實(shí)具體防控細(xì)則，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療”，取得了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 基本情況

我院耳鼻咽喉科門(mén)診自2月6日～3月8日停診期間，共接診1498人次急診患者（不含夜間急診中心就診量），其中發(fā)熱7 例、發(fā)熱伴咳嗽4 例、發(fā)熱且有疫區(qū)接觸史1 例，均排除COVID-19。由于防控措施得當(dāng)，到目前為止無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生。

2 建立有效的防控管理方案與措施

2.1 門(mén)診醫(yī)務(wù)人員科學(xué)防護(hù)管理

2.1.1 專題內(nèi)容培訓(xùn)

通過(guò)醫(yī)院及科室網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信公眾號(hào)、QQ 工作群等多個(gè)渠道，下發(fā)、轉(zhuǎn)發(fā)、上傳各類工作方案和技術(shù)指南[5，8]，開(kāi)展科室全員培訓(xùn)。門(mén)診醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)COVID-19 診療方案、院感防控、個(gè)人防護(hù)和心理疏導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容[9-11]。

2.1.2 專項(xiàng)操作培訓(xùn)

現(xiàn)場(chǎng)集中教學(xué)，對(duì)門(mén)診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重要環(huán)節(jié)的專項(xiàng)操作培訓(xùn)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范個(gè)人防護(hù)技術(shù)（穿脫隔離衣、佩戴手套、洗手等），落實(shí)做好個(gè)人防護(hù)措施。據(jù)有關(guān)報(bào)道[12]，防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、穿脫流程不規(guī)范是造成醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露的關(guān)鍵問(wèn)題。而與重視穿防護(hù)用品相比，更應(yīng)該重視正確脫除防護(hù)用品，脫除時(shí)要特別注意防止污染自身及周圍環(huán)境。

2.1.3 發(fā)熱日?qǐng)?bào)“零報(bào)告”制度

每日對(duì)門(mén)診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，上下午出診前、上崗前各測(cè)量體溫1 次并記錄，嚴(yán)密觀察醫(yī)務(wù)人員體溫變化及有無(wú)咳嗽、咽痛、乏力等伴隨癥狀。如有不適隨時(shí)進(jìn)行檢查，必要時(shí)采取醫(yī)學(xué)干預(yù)和隔離措施。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)要求

工作人員進(jìn)入診療區(qū)域必須戴口罩，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則做好個(gè)人防護(hù)[5]。科學(xué)規(guī)范的個(gè)人防護(hù)是杜絕醫(yī)務(wù)人員感染的重要措施之一，分診臺(tái)、診間、治療室、聽(tīng)力檢查室、內(nèi)鏡檢查室分級(jí)防護(hù)。因門(mén)診工作特點(diǎn)，分診臺(tái)、診間、治療室、內(nèi)鏡檢查室會(huì)近距離接觸到呼吸道疾病患者，可能發(fā)生血液和分泌物等噴濺，執(zhí)行二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：戴外科口罩（必要時(shí)戴N95 或KN95 口罩）、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、一次性醫(yī)用帽，穿隔離衣，戴乳膠手套，穿鞋套。內(nèi)鏡檢查室接診發(fā)熱、咽痛、咳嗽等咽喉疾病急診患者，隨時(shí)執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)用一次性防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95、KN95 或以上）、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、一次性醫(yī)用帽、雙層乳膠手套、工作鞋、一次性防水鞋套，穿戴防護(hù)裝備后在指定診療區(qū)域活動(dòng)[7]。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中防護(hù)用品使用范圍指引》[13]及《江蘇省人民醫(yī)院各區(qū)域及人員防護(hù)用品穿戴要求(第四版)》，結(jié)合門(mén)診實(shí)際情況，分類整理修改并制作成一覽表，明確各崗位防護(hù)用品的選擇，見(jiàn)表1。

表1 耳鼻咽喉科門(mén)診各崗位防護(hù)用品的選擇

2.1.5 手衛(wèi)生要求

醫(yī)護(hù)人員接診前后、檢查操作前后、離開(kāi)診室前嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[14]有關(guān)條例進(jìn)行手消，戴手套不能替代手衛(wèi)生。

2.1.6 合理安排休息

疲勞過(guò)度可增加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]，在保證門(mén)急診正常運(yùn)行的情況下，合理排班，確保醫(yī)務(wù)人員充分休息，居家減少外出，避免過(guò)度疲勞。

2.1.7 完善后勤保障

重新規(guī)劃門(mén)診布局，提供休息場(chǎng)所，錯(cuò)時(shí)安排就餐，保證醫(yī)務(wù)人員休息和用餐安全。提供便攜式手消液及時(shí)手衛(wèi)生，提供鼻部沖洗器進(jìn)行鼻腔沖洗清潔，提供75%乙醇棉簽或棉片擦拭面部、頸部暴露的皮膚及雙耳[16，17]。

2.2 就診患者規(guī)范防護(hù)管理

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診“三級(jí)篩查”

一級(jí)篩查設(shè)置在我院門(mén)急診預(yù)檢分診，要求進(jìn)入門(mén)急診區(qū)域的患者佩戴合格口罩，進(jìn)行初步發(fā)熱排查。二級(jí)篩查設(shè)置在耳鼻咽喉科分診臺(tái)，再次篩查患者體溫，指導(dǎo)患者填寫(xiě)我院在疫情期間制作的“告患者書(shū)”，進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)排查。三級(jí)篩查設(shè)置在診間內(nèi)，主診醫(yī)生再次確認(rèn)體溫和“告患者書(shū)”。這樣多次篩查有助于最大程度地減少疏漏，堵塞漏洞。對(duì)于進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，還需接受附加的“四級(jí)篩查”，即由內(nèi)鏡準(zhǔn)備室工作人員對(duì)其第4次測(cè)量體溫，并做好記錄。如圖1 所示。

圖1 耳鼻咽喉科門(mén)診COVID-19 排查流程

2.2.2 指引患者遵守就診流程

避免人員聚集，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。候診患者及陪同人員在指定候診區(qū)等候，患者之間相互間隔1 米以上。診間嚴(yán)格執(zhí)行“一患一診間、一器械一消毒”原則，限制陪同人員進(jìn)入。重癥、兒童及高齡患者等特殊情況允許1 名陪同人員進(jìn)入診間，陪同人員須同時(shí)接受體溫測(cè)量和流行病學(xué)篩查。

2.2.3 做好患者及陪同人員的健康教育

進(jìn)行有關(guān)疾病和疫情的科普宣教，并指導(dǎo)正確佩戴口罩，提倡咳嗽禮儀，不隨地吐痰，口鼻分泌物用紙巾包好棄置于有蓋垃圾箱內(nèi)?？谡秩缬信K污，為其提供一次性醫(yī)用口罩予以及時(shí)更換。

2.2.4 做好疫情期間患者心理干預(yù)

醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予患者不良情緒的疏導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)患者訴求，緩解其緊張、擔(dān)憂和焦慮等情緒。

2.3 門(mén)診防護(hù)物資精細(xì)管理

2.3.1 防護(hù)物資申領(lǐng)與保存

按照我院應(yīng)急協(xié)調(diào)辦公室相關(guān)流程申領(lǐng)防護(hù)物資，定點(diǎn)放置，專人管理。門(mén)診設(shè)置專門(mén)的感控防護(hù)用品柜，保證物品安全。每日統(tǒng)計(jì)防護(hù)物資消耗量與剩余量，做好申領(lǐng)計(jì)劃，保證物資充足。

2.3.2 防護(hù)物資發(fā)放與使用

制定醫(yī)療防護(hù)物品使用發(fā)放登記表，每日按防護(hù)等級(jí)發(fā)放防護(hù)物品并記錄，領(lǐng)取人簽名，保證物品合理使用。醫(yī)護(hù)人員醫(yī)用外科口罩或N95（KN95）口罩一般每4h 更換，有污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，必要時(shí)穿隔離衣，戴橡膠手套，穿鞋套。穿戴隔離防護(hù)裝備后不得離開(kāi)指定診療區(qū)域[5]。

2.4 建立系統(tǒng)全面的消毒措施與制度

2.4.1 門(mén)診環(huán)境防護(hù)管理

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎臨床防控實(shí)踐應(yīng)用方案》[5]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[18]和《消毒劑使用指南》[19]，完善耳鼻咽喉科門(mén)診在疫情關(guān)鍵期間的消毒隔離措施與制度，做到消毒有記錄，責(zé)任到人。

2.4.1.1 按照門(mén)診的布局和接診患者情況，加強(qiáng)物表、空氣、地面等方面的消毒，每天至少消毒2 次。根據(jù)2019-nCoV 的病毒特性，不耐腐蝕的物體表面用75%乙醇隨時(shí)消毒，重復(fù)擦拭消毒2 遍以上[20]，含氯消毒劑現(xiàn)泡現(xiàn)用。關(guān)注頻繁接觸的部位，如門(mén)把手、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、固定電話等，給予含氯消毒劑、75%乙醇定時(shí)噴灑并自然晾干或擦拭消毒，每小時(shí)1 次，如有污染立即擦拭消毒。

2.4.1.2 開(kāi)窗通風(fēng)保持空氣流通，在氣候溫度允許的情況下，加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)是最好的空氣凈化方法[21]。另外，診間、檢查室和治療室使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2 次，每次30min。使用醫(yī)院新風(fēng)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)打開(kāi)室內(nèi)排風(fēng)或開(kāi)窗，避免診室內(nèi)空氣逸入走廊等相對(duì)清潔的區(qū)域[21]。

2.4.1.3 門(mén)診各區(qū)域按污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)劃分，每個(gè)區(qū)域使用的保潔用具要分開(kāi)，避免混用。不開(kāi)放的診間、檢查室和治療室經(jīng)徹底清掃消毒后予以關(guān)閉，避免不必要的人員走動(dòng)。

2.4.2 醫(yī)療器械消毒管理

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[18]和《消毒劑使用指南》[19]進(jìn)行消毒，結(jié)合?？圃\療特點(diǎn)，加強(qiáng)高感染風(fēng)險(xiǎn)器械的管控。

2.4.2.1 診區(qū)治療臺(tái)無(wú)菌罐、治療盒隨取隨蓋，保持常閉狀態(tài)，如有污染立即更換。

2.4.2.2 門(mén)診?？破餍担珙~鏡、耳鏡使用前后用75%乙醇紗布擦拭消毒。面罩、護(hù)目鏡使用4h 后用500mg/L 含氯消毒劑浸泡30min，晾干，備用。如疑有污染，立即更換。

2.4.2.3 嚴(yán)格遵循國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[22]對(duì)電子鼻咽喉鏡進(jìn)行高水平消毒，嚴(yán)格遵循硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌相關(guān)規(guī)章制度和操作流程對(duì)鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡進(jìn)行高水平消毒[5，7]。

2.5 建立發(fā)熱患者應(yīng)急處置系統(tǒng)

2.5.1 發(fā)熱患者監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)運(yùn)

“三級(jí)篩查”額溫初測(cè)≥37.3℃，體溫計(jì)復(fù)測(cè)仍≥37.3℃的發(fā)熱患者且有流行病學(xué)史，迅速上報(bào)，啟動(dòng)發(fā)熱門(mén)診患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，專人接送，按既定路線前往發(fā)熱門(mén)診。在《登記表》中注明該患者去發(fā)熱門(mén)診就診，請(qǐng)轉(zhuǎn)運(yùn)人員在《登記表》簽名。

2.5.2 COVID-19 排除后就診管理

經(jīng)發(fā)熱門(mén)診排除COVID-19 后，安排患者到耳鼻咽喉科門(mén)診進(jìn)行單獨(dú)診療，在《登記表》詳細(xì)記錄該患者的就診卡號(hào)、住址、聯(lián)系方式，便于日后的隨訪與跟蹤。醫(yī)護(hù)人員以及與患者接觸的人員做好嚴(yán)密的防護(hù)措施，對(duì)環(huán)境、空氣及所用物品等按規(guī)定進(jìn)行消毒處理[5]。

3 防控成效與體會(huì)

在COVID-19 疫情期間我院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院，耳鼻咽喉科雖然暫停門(mén)診1 個(gè)月，但白天仍負(fù)責(zé)接待急診患者，相關(guān)檢查室和治療室同步開(kāi)放，為病患提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。我們通過(guò)建立實(shí)施有效的防控管理方案和措施，做到醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)防護(hù)，就診患者的規(guī)范防護(hù)，防護(hù)物資的精細(xì)管理，消毒措施的系統(tǒng)全面，發(fā)熱患者的應(yīng)急處置，取得良好的防疫效果，無(wú)醫(yī)院內(nèi)交叉感染發(fā)生。江蘇省也無(wú)醫(yī)務(wù)人員被感染的報(bào)道。

當(dāng)前疫情已明顯好轉(zhuǎn)，但面臨復(fù)工、復(fù)產(chǎn)、開(kāi)學(xué)以及境外輸入性病例增多的局面，防控形勢(shì)仍然不能松懈。醫(yī)院是收治患者的重要場(chǎng)所，疫情防控是門(mén)診的首要任務(wù)。耳鼻咽喉科門(mén)急診及內(nèi)鏡診療操作易引起呼吸道分泌物或血液噴濺甚至產(chǎn)生氣溶膠，攜帶的病毒等微生物可能較長(zhǎng)時(shí)間留存于室內(nèi)空氣中，尤其在相對(duì)封閉的環(huán)境[10]，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及就診患者造成潛在的健康威脅。因此，耳鼻咽喉-頭頸外科同道在門(mén)診恢復(fù)日常工作后，很有必要在開(kāi)展診療活動(dòng)時(shí)做到科學(xué)防護(hù)，避免醫(yī)患感染[23]。在落實(shí)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施的同時(shí)，為滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的就診需求，還有許多臨床問(wèn)題需要我們深入研究和探討，以進(jìn)一步優(yōu)化疫情防控管理方案和流程，切實(shí)做到精準(zhǔn)施策。