朱麗娟

咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經(jīng)此竇道向皮膚外溢出，形成皮膚瘺[1]。術野感染和(或)并發(fā)咽瘺是喉癌及下咽癌患者術后常見的并發(fā)癥[2]，保守治療無效的病人不得不接受二次手術修補，是影響術后功能恢復、生存質量及預后的重要因素之一。

多學科專家團隊是指由2 個以上的臨床相關學科的專家組成相對固定的醫(yī)療小組，針對某一特定器官或系統(tǒng)疾病，在相對固定的時間和地點采用多學科討論并制定診療決策的臨床診療模式[3]。董運芳等[4]認為，多學科護理團隊是為解決本專業(yè)疑難護理問題，以本科護士為主，與疾病相關的多?？谱o士全程參與，為患者提供全方位護理，并與多學科協(xié)作診療模式相適應的工作組織形式。為此，我科特成立由2 名副高以上職稱的主治醫(yī)生，1 名護士長，5 名工齡10年以上的責任護士，1 名傷口治療師，1 名營養(yǎng)師，1 名心理治療師組成的傷口護理團隊，評估喉癌術后傷口周圍狀況，制定合適的換藥方法，提高喉癌術后并發(fā)咽瘺患者的護理質量，現(xiàn)總結報道如下。

資料與方法

1 一般資料

本研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》的倫理準則，選擇上海某三級甲等綜合性醫(yī)院耳鼻咽喉科病房2018年1～6月喉癌術后并發(fā)咽瘺的45 例病人作為對照組，實施傳統(tǒng)的切口換藥方法。2018年7～12月喉癌術后并發(fā)咽瘺的45 例病人作為實驗組，通過傷口團隊評估傷口程度制定換藥方法，對病人實施相應的換藥護理方法。病例納入標準：①均在我院行喉癌根治術；②喉癌術后在我科治療時間≥7 天；③病人或家屬簽署知情同意書；④年齡≥18 歲。排除標準：①皮膚敏感的病人，如對碘伏、乙醇或藻酸鹽銀等過敏者；②對病人舒適度評價時，排除格拉斯哥評分≤12 者及因各種原因不能配合調查者。對照組年齡（57.92±9.21）歲，男性43 例，女性2 例，合并糖尿病的6 例。實驗組年齡（58.67±8.73）歲，男性42 例，女性3 例，合并糖尿病的病人5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 組建團隊

團隊成員由2 名主治醫(yī)生，1 名護士長，5 名責任護士，1 名傷口治療師，1 名營養(yǎng)師，1 名心理治療師組成。傷口治療師完成患者首次傷口評估記錄于傷口護理記錄單上，根據(jù)傷口情況指導選擇合適的敷料，并及時記錄患者傷口轉歸。責任護士結合傷口護理記錄單上內容完成患者電子信息檔案，包括患者者基本信息、目前癥狀、營養(yǎng)狀況及心理狀況，開展健康教育。心理治療師完成患者心理干預，營養(yǎng)師負責患者營養(yǎng)干預，責任醫(yī)生結合團隊成員建議、檢驗指標等實施咽瘺處理、營養(yǎng)支持治療措施。

2.2 傷口評估

由多學科護理團隊的傷口治療師依據(jù)慢性傷口分類方式[5]，綜合耳鼻咽喉科臨床醫(yī)生護士的意見，結合傷口程度分類方法[5]、惡性腫瘤傷口評估工具（Malignant Fungating Wound Assessment Tool, MFWAT）[6]及咽瘺三個等級[7]，依據(jù)傷口的大小、深淺、滲液量、惡臭程度等將咽瘺傷口分為0、I、II 和III 度。0度：傷口周圍皮膚無變化；I 度：傷口周圍皮膚紅腫直徑≤0.5cm,咽瘺口徑小于1cm；II 度：傷口周圍皮膚紅腫直徑＞0.5cm 且伴有輕度惡臭，咽瘺口徑在1～2cm；III 度：傷口周圍皮膚紅腫且伴有膿性分泌物及重度惡臭，咽瘺口徑大于2cm。

2.3 咽瘺傷口換藥方法

對照組應用傳統(tǒng)的喉咽癌術后并發(fā)咽瘺的換藥方法，即醫(yī)生每天使用安爾碘III 型消毒液消毒傷口，有膿液者使用生理鹽水溶液沖洗傷口后無菌紗布敷料加壓包扎傷口，根據(jù)傷口滲出情況增加換藥次數(shù)。實驗組通過傷口團隊成員對傷口進行評估分度，從而選擇不同的換藥方式及敷料；根據(jù)患者傷口滲出程度，滲出較多者使用阿托品以減少唾液分泌；根據(jù)患者BMI 指數(shù)及生化指標調整腸內營養(yǎng)量，給與氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)支持，促進瘺口愈合。參與本研究的執(zhí)行換藥操作的醫(yī)生護士均在本院耳鼻喉科工作1年以上，并在研究開始前通過統(tǒng)一的傷口換藥操作培訓及考核。每次換藥前由責任護士對咽瘺患者傷口程度進行評估，然后再配合醫(yī)生進行換藥。傷口分度為0、I、II 和III 度均選用安爾碘III 型作為消毒劑消毒傷口；0 度消毒傷口后選用無菌紗布敷料局部加壓包扎；I 度消毒傷口后選用75%酒精紗布外敷或金霉素眼藥膏局部外涂，無菌紗布敷料加壓包扎，滲出液較多時使用新型開口泡沫敷料；II 度消毒傷口后清除壞死組織后外敷粘性敷料、有臭味者外敷銀離子敷料，無菌紗布敷料加壓包扎；III 度消毒傷口后用甲硝唑沖洗瘺腔，皮膚處外敷藻酸鹽銀離子敷料，瘺口上端1cm 處予以無菌紗布敷料加壓包扎。每次換藥前責任護士都需對傷口進行評估，針對傷口情況選擇換藥方法和敷料種類，記錄傷口周圍情況、瘺口口徑及氣味，每周監(jiān)測患者體重、生化（血清白蛋白）及血常規(guī)（血紅蛋白）指標并進行記錄。

3 觀察指標及評價標準

3.1 傷口轉歸

于治療后第1、3、7 天、7 天后每周進行評價，借鑒Roux[8]創(chuàng)立的TELER 系統(tǒng)，來作為醫(yī)護人員記錄傷口護理結果的工具。痊愈：傷口由肉芽組織充填，傷口的上皮細胞向中間移動，覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面完全愈合，局部炎癥消失；顯效：傷口由肉芽組織充填，傷口的上皮細胞向中間移動，創(chuàng)面直徑較前縮小1/2 以上，但尚未完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面無炎性分泌物，疼痛明顯減輕；有效：傷口炎性分泌物明顯減少，可見部分新鮮肉芽組織充填，創(chuàng)面尚有輕度炎癥，創(chuàng)面直徑較前縮小1/3 以上，疼痛減輕；無效：傷口仍蒼白、水腫，創(chuàng)面有膿性分泌物或治療前后創(chuàng)面無變化，甚至創(chuàng)面較前擴大[9]。

3.2 細菌培養(yǎng)結果

留取患者痰液進行培養(yǎng)，獲取細菌培養(yǎng)結果，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗菌素。

3.3 患者舒適度評價

采用問卷調查法，使用鄧秋霞等[10]改良的舒適度指標調查問卷，對清醒病人進行舒適度指標評價，評價指標包括皮膚清潔度、皮膚干燥度、疼痛感、再損傷性、皮膚致敏性5 項指標。各項采用Likert5 級評分法，使用積極態(tài)度語句給分法，即：十分滿意計5 分，滿意計4 分，不確定計3 分，不滿意計2 分，十分不滿意計1 分。在每次換藥完成后由責任護士向患者解釋說明后，患者進行評分。

3.4 換藥頻次

通過記錄觀察期間總的換藥頻次，計算出日均換藥頻次。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)加減標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗χ2，檢驗水準α=0.05，所有統(tǒng)計P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 兩組病人換藥14 天后愈合程度對比，見表1。

兩組各有2 例患者提前出院，未納入統(tǒng)計。

表1 兩組治療效果比較（例，%）

2 兩組病人的痰液的培養(yǎng)結果比較，見表2。

表2 兩組痰培養(yǎng)效果比較（例，%）

3 兩組病人的舒適度比較

對照組45 例病人中，能夠有效進行配合舒適度評價的病人36 例：實驗組45 例，能夠有效進行配合舒適度評價的病人40 例。實驗組病人舒適度評價均明顯于對照組，見表3。

表3 兩組患者術后第1 天、第7 天、第14 天舒適度比較

4 兩組病人換藥頻次比較

實驗組日均換藥頻次為2 次，對照組日均換藥頻次為3 次，實驗組換藥頻次明顯少于對照組，見表4。

表4 兩組患者傷口愈合時間及換藥次數(shù)比較

討論

咽瘺是喉癌術后較嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5.9%～37.6%[11]。發(fā)生咽瘺延長患者住院時間，延緩術后放射治療，降低患者生存質量，因此加快咽瘺的愈合和提高治愈率是臨床醫(yī)生追求的目標。為達到該目標，本實驗嘗試通過成立傷口團隊介入喉癌術后咽瘺患者的護理來改善病人的預后。

1 傷口團隊介入可改善傷口局部癥狀，縮短咽瘺愈合時間

傷口的愈合過程復雜，需經(jīng)過滲出期、纖維組織增生期、瘢痕修復期3 個階段，任意階段受到不利因素影響，均可阻礙傷口的正常愈合，使傷口變成慢性傷口，研究[12]表明，約1%～2%的慢性傷口會停留在滲出期。傷口滲出較多，不能充分引流則會影響正常肉芽的形成，導致肉芽水腫，增加病人的痛苦和換藥次數(shù)[13]。成立傷口護理團隊，有效地評估傷口周圍狀況、滲出狀況、氣味及疼痛等，結合傷口治療師的措施，制定適合換藥方式，加以選擇合適的敷料，以促使傷口愈合。

2 新型敷料應用于咽瘺換藥提升

患者舒適度研究[14]顯示，參與惡性腫瘤傷口管理的照顧者發(fā)現(xiàn)惡臭味是最難處理的癥狀，嚴重影響患者和照顧者的生活質量。III 度咽瘺患者傷口常伴有臭味，一項系統(tǒng)評價[15]總結了11 項干預方法，其中甲硝唑和美鹽敷料的證據(jù)級別為IIb，推薦強度為B；國內學者瞿小龍等[16]總結出臨床上常用甲硝唑、銀敷料來達到抗菌或吸收氣味的目的。含銀敷料是一種新型傷口抗菌敷料，是利用銀的高效抗菌性，將不同形式的銀與敷料結合在一起構成不同種類的銀敷料。脂質水膠敷料吸收傷口滲出物形成水凝膠，為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，有不粘傷口的優(yōu)點，并且脂質水膠敷料浸出液呈酸性，能抑制金黃色葡萄球菌和銅綠假單細胞菌生長，降低其感染率，有效地控制出血、感染及組織粘連，減輕了病人的痛苦。醫(yī)護人員在換藥前評估患者傷口情況、判斷咽瘺的分度，根據(jù)瘺口深度、分泌物、氣味等狀況選擇合適的敷料，可以有效地提高咽瘺的創(chuàng)面管理質量，促進咽瘺的愈合。同時，實驗組患者疼痛度、再損傷性、皮膚致敏性以及總體舒適度得分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），患者日均換藥次數(shù)減少，降低了因換藥給患者帶來的再損傷、疼痛等不適反應，提高患者舒適度。

結論

隨著傷口護理技術的不斷發(fā)展，傷口團隊介入喉癌術后咽瘺護理，可有效提高患者咽瘺的預后，提高切口護理的質量，增加病人的舒適度，減輕了醫(yī)護人員的換藥次數(shù)。因此成立傷口護理團隊介入喉癌術后咽瘺護理的方法值得在臨床推廣，以改善喉癌術后病人的護理質量。