趙承磊，王 娟，楊希川，游 弋

臨床資料

患者男，49歲，因胸背部紅斑、瘀斑1年余，于2018年10月就診。1 年余前，患者無明顯誘因出現(xiàn)頸部、胸部、背部、雙前臂點狀、片狀紅斑，摩擦及搔抓后易糜爛，并出現(xiàn)瘀點、瘀斑。患者既往體健，否認(rèn)特殊個人史、家族史。體格檢查：體型消瘦、生命體征正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。舌體無增大，心肺正常，肝脾肋下未及腫大。皮膚科情況：頸部、胸部、背部及雙前臂可見點狀、片狀紅斑、瘀點及瘀斑，瘀斑壓之不褪色，部分表面輕度糜爛（圖1）。口腔黏膜、眶周、腋下、臍窩、肛門生殖器均正常。胸部皮損組織病理示：表皮輕度增生肥厚，真皮內(nèi)可見團(tuán)塊狀嗜伊紅無結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積，部分沉積在毛囊及血管周圍（圖2a，2b）。剛果紅染色提示真皮淺層及真皮毛囊血管周圍無結(jié)構(gòu)團(tuán)塊物質(zhì)沉積（圖2c，2d）。骨髓穿刺：多發(fā)性骨髓瘤。診斷：原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變病?；颊咭騻€人原因，拒絕進(jìn)一步實驗室檢查及治療。

圖1 原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變病患者頸部和胸部皮損

圖2 原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變病患者皮損組織病理

討論

原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變?。╬rimary systemic amyloidosis，PSA）是一種漿細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致的疾病，其特征是淀粉樣蛋白沉積在機(jī)體、器官和組織中[1]。也稱為 AL（Immunoglobulin light-chain）淀粉樣變病，是最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變病，其特征是在靶器官中沉積了一種折疊的B細(xì)胞克隆產(chǎn)生的輕質(zhì)鏈[2]。PSA的患者多出現(xiàn)在45歲以上，平均發(fā)病年齡為67歲，男性患者多于女性患者（57%）[3]。最常見的皮膚損害包括瘀點、瘀斑，系由淀粉樣蛋白沉積在血管壁使血管脆性增加導(dǎo)致，可自然發(fā)生，也可以由輕微外傷引起，尤其好發(fā)在皮膚皺褶處，以眼瞼及眶周的皮損具有特征性。此外，患者還可以出現(xiàn)膚色或蠟樣琥珀色堅硬丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，表面光滑發(fā)亮，且常常呈出血性。患者皮膚脆弱、緊張，少數(shù)可發(fā)生皮膚和黏膜大皰，且常為血皰，愈后可留瘢痕和形成粟丘疹[4]。頭發(fā)可彌漫性脫落或斑狀脫落。其他癥狀包括疲勞、體重減輕。典型癥狀有腕管綜合征、巨舌、肝大及水腫。PSA的臨床表現(xiàn)取決于器官受累程度，單器官損傷較少見，多為多器官損傷。癥狀典型的患者常伴有巨舌癥，眶周紫癜，下頜下腺腫脹。但部分患者臨床表現(xiàn)不明顯，無眶周與身體其他部位的典型皮損，容易漏診[5]。多器官的受累常與皮膚損害伴隨發(fā)生，72%患者出現(xiàn)腎臟受累，繼而可出現(xiàn)蛋白尿，超過50%患者表現(xiàn)為腎病綜合征；63%患者出現(xiàn)心臟受累，可出現(xiàn)心力衰竭、室壁增厚等；26% 患者出現(xiàn)肝臟受累 ，還有部分患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)或自主神經(jīng)受累等[3]?；颊哐寤蚰虻鞍纂娪局杏袉慰寺〉鞍祝∕蛋白），13%～26%的PSA患者伴多發(fā)性骨髓瘤[6]。

PSA具有復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為真皮及皮下組織淀粉樣物質(zhì)沉積。沉積在血管壁可導(dǎo)致紅細(xì)胞外溢，還可以沉積在毛囊、汗腺等附屬器周圍，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin staining，HE）染色淀粉樣物質(zhì)為無定形嗜伊紅物質(zhì)，結(jié)晶紫染色為紫紅色，用剛果紅染料染色后，紅色染色的淀粉樣蛋白沉積物在偏振光下變成綠色[7]。

最近10年，隨著蛋白酶體抑制劑等新型藥物和自體造血細(xì)胞移植（autologous hematopoietic cell transplantation，autoHCT）鞏固治療等新型療法的應(yīng)用，晚期PSA患者的治療效果有所改善。美法侖依然是前期PSA患者的首選用藥，硼替佐米也在臨床上被證實對PSA患者產(chǎn)生快速血液學(xué)反應(yīng)具有良好的效果。PSA具有多器官易受累，病情重，進(jìn)展快，治療困難，病死率高等特點，應(yīng)早期診斷，及時干預(yù)，所以提高臨床醫(yī)生對PSA臨床表現(xiàn)的多樣性與獨特性的認(rèn)識至關(guān)重要[8]。

本例患者皮損僅表現(xiàn)為頸部和胸部片狀紅斑、瘀點、瘀斑，伴輕度糜爛，無明顯眶周皮損，未見巨舌，臨床表現(xiàn)易漏診。組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為明顯的淀粉樣蛋白沉積在真皮毛囊及血管周圍，骨髓穿刺為多發(fā)性骨髓瘤，診斷PSA明確。伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的PSA患者可以通過造血干細(xì)胞移植延長生存期[7]。臨床及組織病理上考慮PSA應(yīng)完善系統(tǒng)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、血清蛋白電泳、尿本周氏蛋白、骨髓穿刺、心電圖等相關(guān)檢查。