程珊珊， 楊 陽， 梁小女， 孫建宏， 張建友

（揚州大學附屬醫(yī)院麻醉科，揚州 225000）

全麻患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，可使患者術(shù)前循環(huán)血容量不足，全麻誘導后至切皮前的一段時間內(nèi)，由于麻醉藥的心肌抑制和擴血管作用，并且沒有手術(shù)刺激，患者常會發(fā)生血壓下降。圍手術(shù)期嚴重低血壓可能造成心肌缺血、急性腎損害、延長住院時間、甚至增加術(shù)后一年死亡率等不良后果[1]。美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級以上、平均動脈壓低于70 mmHg、年齡大于50 歲時，術(shù)前容量不足的患者在麻醉誘導后發(fā)生低血壓的概率較高[2]。用于評價患者血管容量狀態(tài)的常用指標包括中心靜脈壓、每搏量變異率等，但因準確性欠佳或需要進行有創(chuàng)操作等原因，其應用受到了限制。目前超聲測量下腔靜脈寬度（inferior vena cava，IVC）及塌陷指數(shù)（collapsibility index，CI）被用于評價患者容量狀態(tài)[3]。本文將研究其是否能用于預測全麻患者麻醉誘導導致的血壓下降，以期為指導全麻誘導藥物的使用、減少患者全麻誘導期間的血壓波動提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—11 月本院擬在全麻插管下行擇期手術(shù)的患者，ASA玉～Ⅲ級，年齡50～80歲。排除標準：有心衰、心臟瓣膜疾病、嚴重外周血管疾病、不穩(wěn)定型心絞痛病史者；最近使用ACEI 或ARB 類藥物者；過度肥胖者；肝臟病變門脈高壓者；平均動脈壓低于70 mmHg 者。最終納入研究對象60 例。此研究經(jīng)本院倫理委員會批準（2016-G14-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食禁飲，入室后鼻導管吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，如手術(shù)需要可行直接動脈血壓監(jiān)測，開放靜脈通路?；颊咔逍褷顟B(tài)，仰臥位，超聲測量下腔靜脈時行短暫深呼吸。使用SonoSite M-Turbo 便攜式超聲儀和相控陣探頭（1-5）MHz，于患者右肋下切面縱向探測肝后下腔靜脈下方遠端2 cm 位置的下腔靜脈內(nèi)徑。呼氣末、吸氣末凍結(jié)超聲圖像測量IVC 最大徑（IVCmax）和最小徑（IVCmin）。本次實驗由同一操作人員進行超聲測量，每個數(shù)據(jù)測3次取平均值。根據(jù)IVCmax、IVCmin 的測量結(jié)果計算CI，CI=［（IVCmax-IVCmin）/IVCmax］×100%。麻醉誘導：咪達唑侖2～3 mg、芬太尼1.5～4 μg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1、琥珀膽堿1～2 mg·kg-1或順式阿曲庫胺0.1～0.15 mg·kg-1靜脈誘導。

1.3 觀察指標

記錄插管前平均動脈壓（MAP）和心率（HR）作為基礎值，插管后每2 min 記錄一次MAP 和HR，直至插管后第10 min。記錄過程中患者保持仰臥位，記錄期間不對患者進行刺激，或只允許進行皮膚消毒。如果患者MAP 小于基礎值20%或MAP＜60 mmHg[4-6]，且持續(xù)超過5 min，靜脈給予麻黃素6～12 mg 或去氧腎上腺素40～120 μg 提高血壓。當患者HR＜45 次/min 時，靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg 提高心率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）確定最佳截斷值，根據(jù)超聲測量IVC 及CI 預測全麻誘導后是否會發(fā)生低血壓。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及全麻誘導前IVCmax和CI 的比較

全麻誘導后發(fā)生低血壓組（29 例）與未發(fā)生低血壓組（31 例）相比，兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、高血壓病史、基礎MAP、基礎HR 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與未發(fā)生低血壓組相比，全麻誘導后發(fā)生低血壓組在麻醉誘導前IVCmax 值更小，CI 值更大（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況及誘導前IVCmax 和CI 的比較

表2 IVCmax 及CI 預測全麻插管后低血壓發(fā)生的價值

2.2 全麻誘導MAP 變化及藥物使用情況

麻醉誘導插管后29 例患者發(fā)生低血壓。發(fā)生低血壓的患者中29 例MAP 下降超過20%，3例MAP＜60 mmHg。6 例患者因低血壓時間超過5 min 使用麻黃堿或去氧腎上腺素升高血壓，用藥后血壓升至正常范圍。4 例患者因HR＜45 次/min，靜脈注射阿托品。

2.3 ROC 曲線預測低血壓的發(fā)生

IVCmax、CI 預測全麻誘導插管后低血壓發(fā)生的曲線下面積分別為（0.77±0.06）（95%CI：0.64～0.90，P＜0.001）、（0.91±0.04）（95%CI：0.84 ～0.98，P＜0.001）。見圖1、2。IVCmax、CI 預測全麻誘導插管后低血壓發(fā)生的截斷值分別為1.7 cm（敏感度58.6%，特異度96.8%）、42.0%（敏感度為82.8%，特異度為87.1%）。CI 的約登指數(shù)高于IVCmax。見表2。

3 討論

本研究在全麻誘導前使用超聲測量患者IVC 并計算CI，以探究IVC 及CI 是否能預測全麻誘導后發(fā)生的低血壓。研究結(jié)果顯示，IVCmax 預測全麻誘導插管后低血壓的最佳截斷值為1.7 cm，IC 預測插管后低血壓的最佳截斷值為42%。并且IC 預測全麻誘導插管后低血壓的能力強于IVCmax。

丙泊酚是一種常用靜脈麻醉藥，因其起效迅速、蘇醒快、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等特點被廣泛應用于臨床麻醉中[7]。丙泊酚常見并發(fā)癥為低血壓，有研究顯示使用丙泊酚后低血壓發(fā)生率約為49%[8]，而圍術(shù)期低血壓的發(fā)生會增加術(shù)后并發(fā)癥及住院期間患者死亡率[9]。一般認為，使用靜脈麻醉藥后動靜脈擴張，外周血管阻力及心輸出量降低，因此易發(fā)生低血壓[10]。補液擴容及預先使用血管活性藥物可在預防麻醉誘導后低血壓的發(fā)生中發(fā)揮一定作用[11-12]。但對于老年患者，心肺功能下降，盲目的補液可能會使圍術(shù)期容量過多，引起心、肺等并發(fā)癥，減慢術(shù)后臟器功能恢復，增加住院時間及治療費用[13]。預防性使用血管活性藥物可能會導致插管后高血壓，引起相應并發(fā)癥，因此也未常規(guī)推薦使用。

下腔靜脈是腹部容量血管，順應性較好，其直徑與右心房壓及血容量具有良好相關(guān)性，并且不受低血容量時動脈收縮代償機制的影響，能更好地反應血容量。IVC 隨呼吸運動變化，自主呼吸時吸氣末管徑最小，呼氣末管徑最大。床旁超聲的廣泛應用可以方便、快速測量IVC，并計算出相應的CI。近年來很多研究顯示IVC 及CI 是評估患者血容量的可靠指標[14-16]。當CI 數(shù)值較大，并且IVC 值較小時，提示患者處于低血容量狀態(tài)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)當患者全麻誘導前CI＞42%時，誘導后發(fā)生低血壓的可能性增加，敏感度為82.8%，特異度為87.1%，ROC 曲線下面積為（0.91±0.04）。當患者全麻誘導前IVCmax＜1.7 cm 時，誘導后發(fā)生低血壓的可能性增加，敏感度58.6%，特異度96.8%，ROC 曲線下面積為（0.77±0.06）。由此可見，IVCmax 及CI 均可對全麻誘導后低血壓的發(fā)生進行預測，CI 的預測效能要優(yōu)于IVCmax?？赡芘c不同年齡、性別、身高、體質(zhì)量的患者其下腔靜脈寬度存在差異有關(guān)，而計算得出的CI 可能會在一定程度上矯正這種差異。

目前超聲在麻醉中的應用日益增多，超聲測量下腔靜脈直徑操作時間短且為無創(chuàng)操作，減輕患者負擔。麻醉誘導前使用超聲測量下腔靜脈直徑可發(fā)現(xiàn)誘導后發(fā)生低血壓的高危人群，可在麻醉誘導前采取充分補液、減少誘導劑量等預防措施，減少麻醉誘導后發(fā)生低血壓的概率，減少圍術(shù)期低血壓造成的并發(fā)癥及不良后果。