翦耀文，王雷，劉也，何明艷，讓蔚清

0 引言

《2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)》資料顯示[1]：全世界肝癌新發(fā)病例約84萬，死亡病例78萬。中國肝癌的新發(fā)病例為39.3萬，占所有惡性腫瘤的9.2%，死亡病例為36.9萬，占所有惡性腫瘤死亡病例的12.9%[2]。肝癌的一級預(yù)防至關(guān)重要，有研究表明，肝癌與遺傳因素、環(huán)境因素密切相關(guān)[3]，環(huán)境因素包括吸煙、飲酒以及飲食等，而飲食因素在肝癌的病因?qū)W中發(fā)揮重要的作用。一些流行病學(xué)研究表明，食用蔬菜和水果可預(yù)防肝癌[4-5]。在水果和蔬菜中含有許多維生素類物質(zhì)，包括維生素A、維生素C、維生素E和葉酸等，維生素類物質(zhì)作為抗氧化劑，可以保護(hù)細(xì)胞和DNA免受自由基的損傷[6]，防止腫瘤的發(fā)生。流行病學(xué)研究顯示維生素攝入和肝癌發(fā)病風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)[7]，然而，也可能存在不一致的結(jié)果。因此，我們結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以評估維生素攝入與肝癌的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索方法

中文數(shù)據(jù)庫：萬方、知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等；英文數(shù)據(jù)庫：Embase、Cochrane Library、Science direct和Medline等,并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索，搜索會議專題論文、未發(fā)表的學(xué)位論文、相關(guān)機(jī)構(gòu)的報告等“灰色文獻(xiàn)”。語言限定為中文和英文。系統(tǒng)檢索1961年1月—2018年10月有關(guān)維生素攝入量與肝癌的相關(guān)研究文獻(xiàn)。檢索策略：以原發(fā)性肝癌、肝癌、肝腫瘤、肝細(xì)胞癌、危險因素、病例對照、影響因素、飲食、維生素（A、C、D、E）、視黃醇、葉酸、primary carcinoma of the liver、liver cancer、liver neoplasm、hepatocellular carcinoma、risk factors、case control、influence factor、diet、dietary、food、vitamin（A,C,D,E）、retinol、Folic acid為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選擇國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)維生素與肝癌相關(guān)性的隊(duì)列研究和病例-對照文獻(xiàn)資料；（2）肝癌患者有明確的病理及手術(shù)診斷；（3）原始資料提供維生素最高攝入量與最低攝入量對比值（OR或RR值及95%CI或者可以推算出OR或RR值及95%CI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不完整或有誤且無法修正的文獻(xiàn)；（2）綜述性文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價

由兩名研究者獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查閱及篩選文獻(xiàn)資料，并按評價方法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，如雙方有分歧經(jīng)過討論不能解決，與第三方共同探討協(xié)商。通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）評價文獻(xiàn)資料，評價者按照量表評分點(diǎn)進(jìn)行綜合評價[8]，總分大于7分的資料為高質(zhì)量文獻(xiàn)，總分為6分的資料為一般質(zhì)量文獻(xiàn)，低于6分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。通過質(zhì)量評價排除6分以下的文獻(xiàn)，以提高本次Meta分析的可信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ReVman5.0軟件分析各因素的RR、OR值及95%CI，異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評估，異質(zhì)性小則采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。此外，按照設(shè)計(jì)類型、維生素種類進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性的來源。運(yùn)用Stata12.0軟件分析Begg秩和相關(guān)和Egger回歸，定量識別發(fā)表偏倚同時采用漏斗圖定性評估發(fā)表偏倚，Begg秩相關(guān)法中P＞0.05且Egger直線回歸法中P＞0.05表示不存在明顯的發(fā)表偏倚，否則存在發(fā)表偏倚。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)篩選

嚴(yán)格根據(jù)PRISMA聲明進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，初篩檢出相關(guān)文獻(xiàn)共1 532篇（中文46篇，英文1 486篇）。根據(jù)研究主題，排除不符合本研究的文獻(xiàn)1 517篇，初步納入15篇（中文1篇，英文14篇）。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)9篇。文獻(xiàn)篩選流程圖與結(jié)果，見圖1。

圖1 PRISMA聲明文獻(xiàn)篩選四階段流程Figure 1 Four-stage flowchart of studies selection according to PRISMA Statement

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量NOS量表評價

通過NOS量表評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量，9篇文獻(xiàn)評分均為6分及以上，見表1。

2.3 維生素攝入量與肝癌的Meta分析

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 結(jié)果顯示：χ2=53.70,P＜0.05,I2=81%，表明納入的9篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，見圖2。RR=0.82,95%CI:0.69～0.98,P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 亞組分析 按研究類型、維生素種類及維生素溶解性進(jìn)行亞組分析，探討異質(zhì)性的來源，若分層后某研究因素的文獻(xiàn)數(shù)≤1，則不納入分析。按研究類型分組得出研究類型的不同可能是異質(zhì)性的來源。按照維生素種類分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性明顯降低，維生素種類的差異可能是異質(zhì)性的來源。按照維生素溶解性分組得出，維生素溶解性的差異可能是異質(zhì)性的來源之一，見表2。

2.3.3 發(fā)表偏倚 采用Egger線性回歸法檢測，t值為-1.88（P＞0.05）；Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)檢測Z值為0.23（P＞0.05）；漏斗圖顯示基本對稱，見圖3。定量和定性檢測顯示無明顯發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Table 1 Information about the included articles

圖2 維生素攝入與肝癌發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性森林圖Figure 2 Forest map of correlation between vitamin intake and risk of liver cancer

表2 文獻(xiàn)研究類型、維生素種類及維生素溶解性亞組分析結(jié)果Table 2 Sub-group analysis of articles design type,Vitamin type and vitamins solubility

3 討論

圖3 維生素攝入與肝癌發(fā)病風(fēng)險的漏斗圖Figure 3 Funnel chart of vitamin intake and risk of hepatocellular carcinoma

維生素是最常見的抗氧化劑之一，可以發(fā)揮預(yù)防癌癥的作用[16]，通常認(rèn)為維生素可以保護(hù)細(xì)胞免受氧化性DNA損傷，具有抗炎作用，從而阻斷致癌作用[18-19]。本Meta定量評估維生素攝入與肝癌的相關(guān)性，全面搜索維生素與肝癌的文獻(xiàn)資料，進(jìn)行綜合定量的質(zhì)量評價。共納入9篇文獻(xiàn)資料（5篇隊(duì)列研究和4篇病例對照研究），結(jié)果顯示：總維生素的攝入與肝癌發(fā)病風(fēng)險可能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，較高維生素攝入量可能降低肝癌的發(fā)病風(fēng)險（RR=0.82,95%CI:0.69～0.98）。Munafò等[20]報道了Meta分析中常見的研究間的異質(zhì)性，探索異質(zhì)性的潛在來源是Meta分析的一個重要組成部分，發(fā)現(xiàn)本Meta分析合并結(jié)果中存在高度的異質(zhì)性（I2=76.0%,P=0.0001），這可能源于研究設(shè)計(jì)類型和維生素種類。因此，通過研究設(shè)計(jì)類型（隊(duì)列或病例-對照研究）和維生素種類及維生素的溶解性進(jìn)行亞組分析，以探究異質(zhì)性的來源。隊(duì)列研究類型降低為中度異質(zhì)性，研究類型的不同可能是異質(zhì)性的來源；按照維生素種類分析，維生素E類（I2=26%）、葉酸類（I2=0）異質(zhì)性明顯降低，維生素種類的差異可能是異質(zhì)性的來源，按照維生素的溶解性分析，脂溶性維生素組別的異質(zhì)性明顯降低（I2=0），其異質(zhì)性可能來源于維生素的溶解性。

本Meta分析存在一定的局限性。首先，本研究為觀察性研究的Meta分析，容易受到原始研究中固有潛在偏倚的影響，特別是對于病例對照研究，由于回憶或選擇偏倚，如富含維生素C的食物（水果或蔬菜）有益于預(yù)防癌癥，需要更多的隊(duì)列研究設(shè)計(jì)資料，提高可信度；第二，病例對照研究中難以確定暴露與結(jié)局之間的時間序列，也就是說患者在確診之后可能改變飲食習(xí)慣及方式；第三，測量誤差是膳食攝入量評估中的重要部分，這可能導(dǎo)致高估攝入范圍或低估飲食攝入量與癌癥風(fēng)險關(guān)系，可能影響相關(guān)性[21]；第四，本Meta分析中使用“最高與最低維生素攝入量”，但一些納入文獻(xiàn)使用四分位數(shù)和五分位數(shù)來分割維生素攝入量，考慮到不同的分割可能是異質(zhì)性的來源，但由于納入文獻(xiàn)所限，未進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。但Egger線性回歸法和Begg's秩相關(guān)法定量檢測P＞0.05，未存在發(fā)表偏倚，表明此結(jié)果穩(wěn)定。