鄒瀚輝，李濤

0 引言

惡性黑色素瘤（malignant melanoma,MM）是臨床上第三常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率；2017年美國(guó)約有8.7萬(wàn)新發(fā)病例，1萬(wàn)例死亡病例[1]。我國(guó)的惡性黑色素瘤年增長(zhǎng)率約為3%～5%，每年約有2萬(wàn)新發(fā)病例[2]。早期惡性黑色素瘤可通過(guò)外科切除的方式治愈并獲得較長(zhǎng)的生存，中晚期黑色素瘤患者單純手術(shù)切除的效果并不好。腫瘤厚度大于4 mm（T4N0M0,AJCC分期ⅡB～C期），或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或途中轉(zhuǎn)移（T1-4N1-3M0，AJCC分期Ⅲ期）的患者即便接受了完整的外科切除也會(huì)有60%～75%的復(fù)發(fā)率，5年生存率僅為30%～70%[3-4]。這些患者迫切需要在手術(shù)后接受輔助治療來(lái)降低復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1 惡性黑色素瘤（新）輔助治療現(xiàn)狀

在上世紀(jì)90年代前的很長(zhǎng)時(shí)間里，達(dá)卡巴嗪（Dacarbazine,DTIC）及替莫唑胺（Temozolomide,MTIC）化療是治療轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，然而有效反應(yīng)率僅13.4%，中位生存時(shí)間5.6～11月[5]。在一項(xiàng)1982年的研究中，Ⅱ期與Ⅲ期黑色素瘤患者術(shù)后輔助達(dá)卡巴嗪化療與觀察組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)3年生存率并沒(méi)有改善[6]。由于沒(méi)有證據(jù)表明達(dá)卡巴嗪或替莫唑胺術(shù)后輔助化療能改善中晚期黑色素瘤患者的生存預(yù)后，因此并沒(méi)有進(jìn)一步相關(guān)研究。

1995年，由ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）依據(jù)一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)E1684的結(jié)果首次將大劑量干擾素-α（interferon-α,IFN-α）推薦為中晚期黑色素瘤的輔助治療。E1684試驗(yàn)共納入了280名樣本，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)IFN-α能顯著改善中期黑色素瘤患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（relapsefree survival,RFS）和總生存率（overall survival,OS）[7]。盡管后續(xù)許多大型隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析都表明IFN-α無(wú)法提高患者的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（distance metastasis free survival,DMFS）和總生存率[8-10]，并且IFN-α存在嚴(yán)重的劑量-毒性相關(guān)不良反應(yīng)[11-12]，直到目前大劑量IFN-α術(shù)后輔助治療仍是臨床治療ⅡB～Ⅲ期黑色素瘤的主要手段。2015年，一種新型CTLA-4（細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4）抗體Ipilimumab獲批用于黑色素瘤的術(shù)后輔助治療。CTLA-4是一種抑制性免疫相關(guān)抗原，當(dāng)其與抗原呈遞細(xì)胞（antigen-presenting cell,APC）結(jié)合后會(huì)抑制T細(xì)胞的活性并降低宿主的自身免疫反應(yīng)。Ipilimumab通過(guò)與CTLA-4的結(jié)合從而阻斷其與配體（CD80/CD86）的相互作用，從而促進(jìn)T細(xì)胞的活化與增殖[13]。在一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究中（EORTC-18071），Ipilimumab用于ⅢA～C期黑色素瘤術(shù)后輔助治療與安慰劑組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示Ipilimumab組的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率與安慰劑組相比都有顯著提高[14]。然而值得注意的是Ipilimumab組3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)54.1%，因不良反應(yīng)治療中斷的比例為49%，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括胃腸道、肝臟以及內(nèi)分泌反應(yīng)[15]。正因?yàn)镮pilimumab嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率限制了其在臨床上的應(yīng)用，因此亟需研究新的輔助治療手段。PD-1/PD-L1信號(hào)通路是參與腫瘤免疫逃逸的重要途徑，針對(duì)該通路的抗體近些年已經(jīng)在治療晚期惡性黑色素瘤中表現(xiàn)出不俗的成績(jī)，最具代表的包括Pembrolizumab、nivolumab、Atezolizumab等多種PD-1/PD-L1抑制劑已經(jīng)進(jìn)行了多項(xiàng)針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期可切除的高危惡性黑色素瘤患者的（新）輔助治療的臨床研究。

2 PD-1/PD-L1信號(hào)通路與PD-1/PD-L1抑制劑

程序性死亡受體-1/程序性死亡配體-1（programmed death-1/programmed death-ligand 1,PD-1/PD-L1）于1992年由Ishida等正式提出，最初是在凋亡的T細(xì)胞雜交瘤中得到，一種廣泛存在于活化的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面的受體，由于其與細(xì)胞凋亡相關(guān)而得名。PD-1是免疫球蛋白B7-CD28家族成員之一，由268個(gè)氨基酸組成的Ⅰ型跨膜蛋白，包含跨膜、胞質(zhì)以及IgG V類(lèi)似三個(gè)結(jié)構(gòu)域[16]。PD-1包括兩個(gè)配體：PD-L1（B7-H1,CD274）和PD-L2（B7-DC,CD273），PD-L1是PD-1的主要配體，在PD-1與PD-L1結(jié)合后，PD-1中的ITSM結(jié)構(gòu)域發(fā)生磷酸化并募集蛋白絡(luò)氨酸磷酸酶SHP-2，使下游的脾絡(luò)氨酸激酶（spleen tyrosine kinase,SyK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase,PI3K）發(fā)生去極化，可抑制葡萄糖的消耗、細(xì)胞因子的產(chǎn)生和T細(xì)胞生存，從而抑制抗原細(xì)胞[17]。另外，PD-1與PD-L1結(jié)合可抑制多種細(xì)胞因子（IFN-γ、IL-2和TNF-α）的產(chǎn)生，通過(guò)抑制存活因子Bcl-xl促進(jìn)T細(xì)胞凋亡[18]。惡性黑色素瘤發(fā)生時(shí)，其細(xì)胞高表達(dá)的PD-L1與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后，介導(dǎo)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，下調(diào)或抑制T細(xì)胞功能，從而抑制腫瘤的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[19]。

PD-1/PD-L1抑制劑的根本目的在于阻斷PD-1與PD/L1的結(jié)合，阻斷負(fù)向調(diào)控機(jī)制，重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答效應(yīng)從而達(dá)到抗腫瘤的作用。2014年美國(guó)食品及藥物管理局先后批準(zhǔn)了PD-1抑制劑Nivolumab（OPDIVO,BMS）和Pembrolizumab（Keytruda,MSD）用于晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療。短短幾年內(nèi)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了包括Atezolizumab（Tecentriq）、Avelumab（Bavencio）、Durvalumab（Imfinzi）在內(nèi)的6種PD-1/PD-L1抑制劑上市并用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、膀胱上皮癌、淋巴瘤等實(shí)體腫瘤的治療及臨床研究，見(jiàn)表1。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究CheckMate 066[20]共招募418名未經(jīng)治療的BRAF野生型晚期惡性黑色素瘤患者，比較Nivolumab（3 mg/kg,每2周一次）與傳統(tǒng)化療藥物達(dá)卡巴嗪（1 000 mg/m2,每3周一次）的療效與安全性，結(jié)果顯示Nivolumab組中位PFS（5.1月vs.2.2月，HR=0.43）、1年生存率（72.9%vs.42.1%,HR=0.42）以及客觀緩解率（40%vs.13.9%,OR=4.06）都顯著優(yōu)于達(dá)卡巴嗪組，同時(shí)3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率（11.7%vs.17.6%）更低。另一項(xiàng)針對(duì)Pembrolizumab的Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究KEYNOTE-002[21]共納入了540例晚期Ipilimumab耐藥黑色素瘤患者，隨機(jī)分為Pembrolizumab 2 mg/kg，每3周一次或Pembrolizumab 10 mg/kg，每3周一次及傳統(tǒng)化療組，中位隨訪(fǎng)時(shí)間28月，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)化療組相比Pembrolizumab組雖然沒(méi)有總生存時(shí)間的顯著延長(zhǎng)，但無(wú)進(jìn)展生存期和客觀緩解率等都有顯著提高。PFS分別為34%（Pembrolizumab 2 mg/kg,HR=0.57）、38%（Pembrolizumab 10 mg/kg,HR=0.50）和16%（化療組）。同時(shí)3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率也更低（13.5%vs.16.8%vs.26.3%）。在另一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照KEYNOTE-006[22]研究中，Pembrolizumab（10 mg/kg，每2周一次或每3周一次）與Ipilimumab對(duì)照組晚期黑色素瘤患者的PFS和OS均有顯著提高。

表1 目前FDA批準(zhǔn)的PD-1/PD-L1抑制劑及其適應(yīng)證Table 1 PD-1/PD-L1 checkpoint inhibitors approved by FDA and their indications

3 PD-L1抑制劑

PD-L1抑制劑也在一些早期臨床研究中顯示出抗腫瘤活性。一項(xiàng)2012年的Ⅰ期臨床研究中，207例晚期實(shí)體腫瘤患者（包括55例黑色素瘤患者）接受了PD-L1抑制劑（BMS-936559）的治療，結(jié)果顯示在52例可進(jìn)行評(píng)估的黑色素瘤患者中，客觀緩解率為17.3%，其中有3例患者達(dá)到了完全緩解。全部患者中39%發(fā)生了治療相關(guān)的不良反應(yīng)，其中3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為9%[25]。

PD-L1抑制劑在黑色素瘤輔助治療中的應(yīng)用正處于起步階段，目前唯一一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)是Atezolizumab聯(lián)合cobimetinib（考比替尼）±vemurafenib（維莫非尼）在高危Ⅲ期黑色素瘤患者術(shù)前新輔助治療的研究（NCT03554083）。研究共計(jì)劃納入30名Ⅲ期高危黑色素瘤患者，A組（BRAF突變組）術(shù)前接受vemurafenib+cobimetinib+Atezolizumab 聯(lián)合化療3周期，術(shù)后繼續(xù)Atezolizumab 輔助治療8周期；B組（BRAF野生型組）術(shù)前接受cobimetinib+Ate zolizumab 聯(lián)合化療3周期，術(shù)后同樣接受Atezolizumab 輔助治療8周期。主要研究目標(biāo)為兩組的病理緩解率以及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間。研究預(yù)計(jì)將于2023年結(jié)束。

4 PD-1/PD-L1抑制劑在黑色素瘤（新）輔助治療中的研究

PD-1/PD-L1抑制劑在治療晚期惡性黑色素瘤展現(xiàn)出確切的療效，從2015年開(kāi)始，數(shù)十項(xiàng)針對(duì)可切除黑色素瘤患者（新）輔助治療的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究陸續(xù)開(kāi)展，見(jiàn)表2。

4.1 Nivolumab

抗PD-1抑制劑Nivolumab（OPDIVO，BMS-936558,ONO-4538,MDX-1106）是全人源化免疫球蛋白G4蛋白單克隆單克隆抗體，最早開(kāi)展于2015年3月的CheckMate-238[23]臨床研究為隨機(jī)對(duì)照雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)，對(duì)比Nivolumab（3 mg/kg，每2周一次）與Ipilimumab組（10 mg/kg，每3周一次，4周期）在可切除的ⅢB/C期或Ⅳ期黑色素瘤術(shù)后輔助治療中的療效。研究共納入了906名患者，按1:1進(jìn)行配對(duì)，結(jié)果顯示Nivolumab組的12月無(wú)復(fù)發(fā)生存率RFS為70.5%（95%CI:66.1～74.5），Ipilimumab組為60.8%（95%CI:56.0～65.2），風(fēng)險(xiǎn)比HR=0.65（97.56%CI:0.51～0.83），P＜0.001。分層研究后發(fā)現(xiàn)，在PD-L1表達(dá)水平＜5%的患者中，Nivolumab組和Ipilimumab組無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）分別為64.3%和53.7%，HR=0.71（95%CI:0.56～0.91）；在PD-L1表達(dá)水平＞5%的患者中，Nivolumab組和Ipilimumab組RFS分別為81.9%和73.8%，HR=0.5（95%CI:0.32～0.78）。3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率Nivolumab組為14.4%vs.Ipilimumab組45.9%，因?yàn)椴涣际录?dǎo)致的治療中斷率Nivolumab組為9.7%vs.Ipilimumab組為42.6%。Ipilimumab組有2例因藥物不良反應(yīng)死亡的案例。在另一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)BrUOG-324中，研究者觀察25例Ⅲ/Ⅳ期可切除的黑色素瘤患者接受Nivolumab（3 mg/kg，每2周一次）加小劑量Ipilimumab（1 mg/kg，每6周一次）術(shù)后輔助治療的不良反應(yīng)和RFS，初步的結(jié)論發(fā)現(xiàn)3～4級(jí)化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為35%（NCT02656706）。去年，一項(xiàng)大型隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心的Ⅲ期臨床研究研究已經(jīng)啟動(dòng)（CheckMate 915），研究計(jì)劃納入2 000名完全切除原發(fā)病灶的ⅢB～Ⅳ期惡性黑色素瘤患者，對(duì)比Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab與Nivolumab單用的療效評(píng)估，主要研究終點(diǎn)為RFS，次要研究終點(diǎn)為OS和PD-L1的表達(dá)情況，研究預(yù)計(jì)將在2020年結(jié)束（NCT03068455）。此外，還有多項(xiàng)Nivolumab單藥或聯(lián)合Ipilimumab等其他藥物的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行，見(jiàn)表2。

表2 PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)黑色素瘤（新）輔助治療臨床研究匯總Table 2 Summary of completed and ongoing clinical trials of PD-1/PD-L1 inhibitors in (neo)adjuvant therapy on melanoma

Nivolumab在黑色素瘤新輔助治療的研究也正在進(jìn)行。一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放Ⅱ期臨床研究中，53例ⅢB/C期或Ⅳ期（寡轉(zhuǎn)移）的黑色素瘤患者被分為3組，第一組接受Nivolumab，3 mg/kg，每2周一次，共4周期，第二組接受Nivolumab，1 mg/kg以及Ipilimumab，3 mg/kg，每3周一次，3周期，第三組接受Nivolumab，480 mg及Relatlimab，160 mg，每4周一次，2周期，三組患者均在第8周接受手術(shù)。術(shù)后，前兩組患者繼續(xù)Nivolumab 3 mg/kg，每2周一次，12周期，第三組Nivolumab 480 mg及Relatlimab 160 mg，每4周一次，10周期，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的藥物毒性。研究的主要終點(diǎn)為患者接受新輔助治療后出現(xiàn)病理改變的比例，研究的次要終點(diǎn)為客觀有效率（OR）、RFS、OS。研究的結(jié)果預(yù)計(jì)將在2019年公布（NCT02519322）。

4.2 Pembrolizumab

Pembrolizumab（Keytruda，MK-3475,lambrolizumab）是美國(guó)默沙東公司生產(chǎn)的人源IgG4-kappa單克隆抗體，是首個(gè)被FDA批準(zhǔn)上市的PD-1靶向治療藥物。在最早開(kāi)始于2015年的大型隨機(jī)雙盲對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-054[24]（NCT02362594）中，1 019例Ⅲ期術(shù)后黑色素瘤患者被隨機(jī)分為Pembrolizumab組（514例）和安慰劑組（505例），其中Pembrolizumab組有5例退出，最終509例接受治療，安慰劑組有3例退出，最終502例接受治療，Pembrolizumab組接受200 mg，每3周一次，持續(xù)1年直到腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)。初步的結(jié)果顯示，中位隨訪(fǎng)時(shí)間15月，Pembrolizumab組和安慰劑組的1年RFS分別為75.4%（95%CI:71.3～78.9）vs.61.0%（95%CI:56.5～65.1），HR=0.57（98.4%CI:0.43～0.74,P＜0.001）。在亞組分析中PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者共853例，Pembrolizumab組和安慰劑組的1年RFS分別77.1%（95%CI:72.7～80.9）vs.62.6%（95%CI:57.7～67.0），HR=0.54（95%CI:0.42～0.69,P＜0.001）。3～5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率Pembrolizumab組為14.7%，安慰劑組為3.4%[24]。Pembrolizumab與大劑量干擾時(shí)和Ipilimumab的比較也正在進(jìn)行，一項(xiàng)由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）發(fā)起的大型隨機(jī)對(duì)照雙盲Ⅲ期臨床研究中，共招募了1 378名Ⅲ～Ⅳ期皮膚黑色素瘤患者，在術(shù)后分別接受大劑量干擾素alfa-2B、Ipilimumab以及Pembrolizumab的治療，主要研究OS、RFS及PD-L1表達(dá)的差異。研究預(yù)計(jì)將于2023年給出結(jié)論（NCT02506153）。在這些試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-716（NCT03553836）也開(kāi)始了招募工作，研究主要針對(duì)ⅡB/C期高危術(shù)后黑色素瘤患者，計(jì)劃招募954名患者，試驗(yàn)分為2部分，第一部分Pembrolizumab組接受最多17周期200 mg Pembrolizumab的注射治療，每3周1次，同時(shí)安慰劑組接受最多17周期的0.9%氯化鈉溶液注射治療，直到疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。第二部分試驗(yàn)，兩組中接受了全部17周期并且出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，若為局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，則在二次術(shù)后接受至多17周期的Pembrolizumab治療（200 mg，靜脈注射，每3周一次），若為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)切除的，則直接接受至多34周期的Pembrolizumab治療。主要研究目標(biāo)為各組的RFS、DMFS、OS、不良事件（AEs）。研究預(yù)計(jì)將于2022年公布結(jié)果（NCT03553836）。

Pembrolizumab[24]在黑色素瘤術(shù)前新輔助治療的研究大都處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，2018年12月，NCI發(fā)起一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，旨在對(duì)比在Ⅲ～Ⅳ期可切除高危黑色素瘤患者中，單獨(dú)接受術(shù)后Pembrolizumab輔助治療18周期與術(shù)前先接受3周期Pembrolizumab新輔助治療，術(shù)后再接受15周期Pembrolizumab輔助治療的無(wú)事件生存（EFS）、總生存時(shí)間、疾病控制率、局部復(fù)發(fā)率、病理緩解率之間的差異。研究計(jì)劃納入556名黑色素瘤患者，預(yù)計(jì)將在2022年初步得出結(jié)論（NCT03698019）。

5 總結(jié)與展望

中晚期惡性黑色素瘤單純手術(shù)治療的效果并不理想，由于缺乏有效的輔助治療手段，部分患者會(huì)在短期內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。近些年來(lái)隨著多種PD-1/PD-L1抑制劑在晚期惡性黑色素瘤治療中表現(xiàn)出確切的療效，與之相關(guān)的（新）輔助治療的研究也陸續(xù)開(kāi)展起來(lái)。目前主要的研究方向集中在PD-1抑制劑單藥或聯(lián)合Ipilimumab用于ⅡB～Ⅲ期高危黑色素瘤的術(shù)（前）后（新）輔助治療。盡管許多Ⅲ期臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中，但從目前的結(jié)果PD-1抑制劑用于中晚期可切除的黑色素瘤術(shù)后輔助治療能夠顯著延長(zhǎng)患者的RFS，并且3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率與Ipilimumab相比更低[23]。PD-L1表達(dá)水平高的患者更有可能從PD-1抑制劑的輔助治療中獲益，PD-L1的表達(dá)水平也許是一種潛在的預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo)。

在今后的研究中，我們?cè)陉P(guān)注RFS與OS的同時(shí)，也要考慮到PD-1/PD-L1抑制劑潛在的不良反應(yīng)以及對(duì)生活質(zhì)量（QSL）的影響。并且由于輔助治療并沒(méi)有合適病灶進(jìn)行療效評(píng)估，加之高昂的治療費(fèi)用，找到合適的生物學(xué)標(biāo)志進(jìn)行篩選，為合適的患者選擇合適的治療方案也是后續(xù)研究的重點(diǎn)?？偠灾琍D-1/PD-L1抑制劑的出現(xiàn)為黑色素瘤的治療帶來(lái)了新的選擇與挑戰(zhàn)。我們希望PD-1/PD-L1抑制劑在高危黑色素瘤（新）輔助治療中也能起到關(guān)鍵的作用，通過(guò)相關(guān)臨床研究為外科醫(yī)生提供準(zhǔn)確的治療方案，提高患者生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。