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        Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折術(shù)中行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建的效果

        2020-05-09 01:23:10黎肇光馬韓斐
        廣西醫(yī)學(xué) 2020年6期
        關(guān)鍵詞:外展肱骨肩關(guān)節(jié)

        黎肇光 馬韓斐

        (廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院骨科,深圳市 518109,電子郵箱:zhaoguangli@163.com)

        肱骨近端骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病,多見于摔傷及車禍的骨質(zhì)疏松患者,發(fā)病率高,約占全身骨折的8%[1]。肱骨近端骨折經(jīng)保守治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差,尤其前屈、外展功能受限,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鎖定鋼板、髓內(nèi)釘?shù)仁中g(shù)治療是目前治療肱骨近端骨折的主要方法,Philos鋼板以可操作性高、固定牢靠廣受廣大骨科醫(yī)師和患者的青睞[2]。研究表明,肱骨內(nèi)側(cè)柱是否妥善固定與肱骨頭內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失效密切相關(guān)[3]。本研究觀察肱骨內(nèi)側(cè)柱重建對Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月期間在本院診治的68例肱骨近端骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的肱骨近端損傷史;(2) X線及CT提示肱骨近端骨折;(3) 隨訪時(shí)間至少12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肩胛骨骨折、前臂骨折;(2) 既往存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史,影響肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組34例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨密度、合并癥(包括高血壓、糖尿病、冠心病)發(fā)生率等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 研究方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者常規(guī)進(jìn)行抗感染、止痛、消腫、注射破傷風(fēng)免疫球蛋白等對癥治療。閉合性骨折行止痛、消腫、冰敷等對癥治療,開放性骨折行急診清創(chuàng)術(shù),徹底去除壞死組織,盡量保留游離骨塊,將開放性骨折變?yōu)殚]合型骨折。所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、凝血功能和病毒學(xué)檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查,同時(shí)進(jìn)行X線及CT檢查,明確肱骨近端骨折具體損傷程度和范圍。仔細(xì)評估患者有無血管神經(jīng)損傷,待患肢腫脹緩解后方可進(jìn)行手術(shù)治療。

        1.2.2 手術(shù)方法:兩組患者均進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù),均采用全身麻醉,取仰臥位?;技缦路街霉枘z墊,常規(guī)消毒、鋪巾,取胸大肌、三角肌的肌間隙入路,切開皮膚和軟組織,必要時(shí)切斷部分三角肌;逐層分離,直達(dá)骨折斷端,注意保護(hù)頭靜脈。使用甲狀腺拉鉤將胸大肌及三角肌向兩側(cè)分開,暴露骨折斷端,清除血腫及游離碎骨片,用生理鹽水沖洗術(shù)野,直視下行骨折復(fù)位克氏針臨時(shí)固定。若術(shù)中復(fù)位困難或骨性標(biāo)記物消失,則囑助手行患肢縱向牽拉,術(shù)者持克氏針鉆入肱骨頭行撬撥復(fù)位,使之固定于解剖位置且后傾約30°,使用2~3枚克氏針交叉固定,將肱骨頭和肱骨干臨時(shí)連接。在C型臂X線透視下確保肱骨對位對線良好,選擇合適的Philos鋼板置于肱骨結(jié)節(jié)間溝后方、肱骨大結(jié)節(jié)下方。對照組患者采用常規(guī)鎖定螺釘對肱骨頭及肱骨干進(jìn)行牢靠固定;觀察組患者則另取1枚鎖定螺釘經(jīng)Philos鋼板鎖定孔斜向把持肱骨內(nèi)側(cè)柱,進(jìn)行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建固定。再次經(jīng)C型臂X線透視確認(rèn)骨折妥善復(fù)位、鋼板螺釘位置良好。用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔,放置引流管,逐層縫合,無菌敷料包扎。

        1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù):所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h,術(shù)后第2天拔除引流管和尿管。對于不存在肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折及肩袖損傷患者,術(shù)后3 d即開始前屈、外展及鐘擺樣被動(dòng)運(yùn)動(dòng);術(shù)后3周進(jìn)行內(nèi)收、外旋被動(dòng)運(yùn)動(dòng);術(shù)后6周進(jìn)行上述各運(yùn)動(dòng)主動(dòng)鍛煉;術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行肌力加強(qiáng)訓(xùn)練。對于有肩袖損傷及肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者,術(shù)后需佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具;術(shù)后3周方可進(jìn)行小幅度前屈、外展被動(dòng)活動(dòng);術(shù)后6周行X線檢查,明確有部分骨痂生成后可去除支具行功能鍛煉;術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行肌力加強(qiáng)訓(xùn)練。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的肱骨頭高度。肱骨頭高度為肱骨頭頂端及肱骨大結(jié)節(jié)頂端平行線間距,在肩關(guān)節(jié)正位片上進(jìn)行測量。(2)比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分。Neer肩關(guān)節(jié)功能評分綜合考慮疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)幅度及骨折復(fù)位情況,滿分100分,Neer肩關(guān)節(jié)功能評分越高,肩關(guān)節(jié)功能越好;VAS評分為0~10分,0分為無疼痛,10分為不可忍受的劇烈疼痛。(3)兩組患者術(shù)后均隨訪1年,比較隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括內(nèi)翻畸形、螺釘松動(dòng)、穿出關(guān)節(jié)面及骨折不愈合。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者術(shù)后肱骨頭高度比較 兩組患者術(shù)后肱骨頭高度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.562,P組間=0.025);兩組的肱骨頭高度均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=4.667,P時(shí)間=0.034);分組與時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=3.428,P交互=0.016)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月,觀察組患者的肱骨頭高度均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者術(shù)后肱骨頭高度比較(x±s,mm)

        注:與對照組比較,*P<0.05。

        2.2 兩組患者VAS評分與Neer功能評分比較 兩組患者的VAS評分及Neer功能評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.165,P組間=0.038;F組間=3.364,P組間=0.024);兩組的VAS評分及Neer功能評分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=3.662,P時(shí)間=0.015;F時(shí)間=4.167,P時(shí)間=0.027);分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=1.109,P交互=0.241;F交互=1.842,P交互=0.157)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組的VAS評分均低于對照組,Neer功能評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者VAS評分與Neer功能評分比較(x±s,分)

        注:與對照組比較,*P<0.05。

        2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%(3/34),低于對照組的47.06%(16/34)(χ2=12.343,P<0.001),其中觀察組的內(nèi)翻畸形發(fā)生率為5.88%(2/34),低于對照組的26.47%(9/34)(χ2=5.312,P=0.024)。見表4。

        表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

        3 討 論

        肱骨近端骨折多見于中老年骨質(zhì)疏松患者,骨折損傷程度重,保守治療效果差,遠(yuǎn)期多伴有肩關(guān)節(jié)功能受限,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來,隨著對肩關(guān)節(jié)周圍損傷研究的不斷深入,手術(shù)重建肩關(guān)節(jié)周圍骨性及軟組織結(jié)構(gòu)對治療肱骨近端骨折具有重要意義。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn),肱骨近端具有獨(dú)特的解剖學(xué)與生物力學(xué)特性,肱骨頭作為肩關(guān)節(jié)的支點(diǎn)能夠充分發(fā)揮滑輪作用,將岡上肌和三角肌的收縮力轉(zhuǎn)化為上臂的外展力,輔助肩關(guān)節(jié)完成外展及上舉等動(dòng)作。其中肱骨內(nèi)側(cè)柱是整個(gè)上肢帶骨的應(yīng)力集中點(diǎn),其完整與否直接影響肩關(guān)節(jié)動(dòng)力系統(tǒng)即“肩袖”的力矩,繼而影響上臂外展及上舉肌力,進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。肩袖是決定肩關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu),岡上肌附著點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)處,若患者肱骨骨折術(shù)后發(fā)生內(nèi)翻畸形,肱骨頭高度降低,則會(huì)使肩袖的有效力矩明顯地下降[5]。Jia等[6]研究表明,肱骨大結(jié)節(jié)上移1 mm,岡上肌肌力力矩下降6%,故肱骨頭高度下降對患者肩關(guān)節(jié)功能具有較大影響。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn),觀察組肱骨頭高度均高于對照組,VAS評分均低于對照組,Neer功能評分均高于對照組(均P<0.05),說明在肱骨切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建固定,可有效地緩解肱骨高度丟失,減輕疼痛,利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因主要有以下幾點(diǎn):(1) 肱骨高度丟失,肱骨近端鎖定板相對位置上移,肩關(guān)節(jié)外展過程中容易出現(xiàn)肩峰撞擊等情況,繼而引起肩關(guān)節(jié)疼痛;(2) 肱骨高度降低造成肩袖有效力矩下降,引起肩關(guān)節(jié)外展肌力和上臂運(yùn)動(dòng)幅度下降,進(jìn)而引起功能恢復(fù)遲滯。

        Philos鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折優(yōu)勢明顯,相較于傳統(tǒng)鋼板,Philos鋼板更符合肱骨近端生理曲度,可避免術(shù)中因反復(fù)折彎鋼板造成鋼板“微損傷”,還可有效地避免鋼板加速電解反應(yīng)及內(nèi)固定失效或斷裂[7]。Philos鋼板允許螺釘對骨質(zhì)進(jìn)行交叉空間固定,多維的空間鎖合能力可有效地把持疏松的骨質(zhì),增加抗拔出力及抗旋轉(zhuǎn)力,減少螺釘松動(dòng)造成骨折再移位的現(xiàn)象[8]。Matsumura等[9]研究發(fā)現(xiàn),在采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者中,相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)肱骨頭高度降低,甚至出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。容英潮等[10]的研究結(jié)果顯示,肱骨頭內(nèi)翻畸形是造成鋼板失效的重要因素。肱骨近端內(nèi)側(cè)柱為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的應(yīng)力集中點(diǎn),外力作用下載荷通過肱骨內(nèi)側(cè)柱(Gothic弓)向兩端傳導(dǎo)。肱骨內(nèi)側(cè)柱骨折且缺乏有效支撐時(shí),外力集中作用于內(nèi)側(cè)柱,則易發(fā)生斷端骨質(zhì)擠壓-內(nèi)側(cè)柱支撐缺失的惡性循環(huán),以及鎖定板金端螺釘支撐作用丟失,最終導(dǎo)致肱骨內(nèi)翻畸形,內(nèi)固定失效。本研究結(jié)果顯示,無內(nèi)側(cè)柱支撐的對照組患者發(fā)生內(nèi)翻畸形的概率高達(dá)26.47%(9/34),遠(yuǎn)高于觀察組的5.88%(2/34)(P<0.05)。分析其隨訪影像資料發(fā)現(xiàn),對照組內(nèi)翻畸形患者均為內(nèi)側(cè)柱粉碎嚴(yán)重或肱骨內(nèi)側(cè)柱缺乏有效螺釘支撐者,進(jìn)一步印證了肱骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性與內(nèi)翻畸形的相關(guān)性。因此,為了避免術(shù)后內(nèi)翻畸形,術(shù)中需重建肱骨內(nèi)側(cè)壁的完整性。

        綜上所述,Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折術(shù)中進(jìn)行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建可有效地維持肱骨頭高度,提高患者生活質(zhì)量,減少術(shù)后疼痛,值得臨床推廣。但本研究存在一定的局限性:首先,本研究為單中心研究,具有一定地域性;其次,本研究納入的研究對象相對較少,在疼痛評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)的評估中可能存在偏倚;再次,本研究中僅在X線上對肱骨頭高度丟失程度進(jìn)行測量,該方法受限于體位、拍攝角度等因素。

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