劉琳玉 張軼勛 李秋菊 苗秀芳 王 玲 趙 耘

(北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院兒童早期綜合發(fā)展中心，北京市 100020，電子郵箱:2587308303@qq.com)

隨著醫(yī)療科技水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率逐年增長(zhǎng)[1]。早產(chǎn)兒各器官尚未完全發(fā)育成熟，出生后患病風(fēng)險(xiǎn)及死亡率均較足月兒高[2-3]。因此，早產(chǎn)兒存活者的預(yù)后情況也越來(lái)越引起人們的關(guān)注，如何提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量已成為亟待解決的問(wèn)題。相關(guān)研究表明，早產(chǎn)兒的體格發(fā)育及神經(jīng)發(fā)育水平在一定程度上落后于足月兒[4-5]。關(guān)于早產(chǎn)兒出生后的發(fā)育情況，目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究仍較少。本文旨在通過(guò)對(duì)107例早產(chǎn)兒與103例足月兒進(jìn)行隊(duì)列隨訪研究，了解早產(chǎn)兒在糾正胎齡1歲時(shí)的體格及神經(jīng)心理發(fā)育情況，并對(duì)影響早產(chǎn)兒發(fā)育商的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為制定、實(shí)施合理的早產(chǎn)兒干預(yù)方案，改善早產(chǎn)兒預(yù)后提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2016年12月于北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院兒童早期綜合發(fā)展服務(wù)中心保健門診就診的107例早產(chǎn)兒，其中早期早產(chǎn)兒9例，晚期早產(chǎn)兒98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生孕周<37周；在本中心保健門診持續(xù)隨訪至糾正胎齡1歲以上；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天缺陷、遺傳代謝性疾病者。隨機(jī)選擇同期在本中心保健門診就診的103例健康足月兒，出生孕周均≥37周且<41周，在本中心保健門診持續(xù)隨訪至1歲以上。

1.2 體格生長(zhǎng)的評(píng)估方法 第一次就診時(shí)詢問(wèn)并登記早產(chǎn)兒或足月兒的出生體重、出生身高、出生頭圍。所有研究對(duì)象均進(jìn)行了定期生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及相關(guān)的早期綜合發(fā)展指導(dǎo)，隨訪時(shí)測(cè)量身高、體重、頭圍，均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行測(cè)量，參照常規(guī)兒童保健測(cè)量方法[6]進(jìn)行測(cè)量。

1.3 神經(jīng)心理發(fā)育的評(píng)估方法 在早產(chǎn)兒糾正胎齡1歲時(shí)及足月兒實(shí)際年齡1歲時(shí)，采用首都兒科研究所修訂的《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表》[7]進(jìn)行發(fā)育商評(píng)估。發(fā)育商包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交行為等五大領(lǐng)域。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)領(lǐng)域有一個(gè)評(píng)分項(xiàng)目則該項(xiàng)目總分為1分，如有兩個(gè)項(xiàng)目則各為0.5分，把連續(xù)通過(guò)的項(xiàng)目讀至最高分，項(xiàng)目未通過(guò)則不計(jì)分，所有通過(guò)的項(xiàng)目分?jǐn)?shù)總和即該能區(qū)智齡。智齡=5個(gè)領(lǐng)域分?jǐn)?shù)之和/5，發(fā)育商=智齡/實(shí)際月齡×100；發(fā)育商≥130分為優(yōu)秀(高智能)，115～129分為聰明(中上智能)，85～114分為中等智能(正常)，70～84分為中下智能(偏低)，≤69分為低智能(低下)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 早產(chǎn)兒和足月兒的性別比、居住地、孕母年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 早產(chǎn)兒和足月兒一般情況比較[n(%)]

2.2 早產(chǎn)兒與足月兒1歲時(shí)體格發(fā)育水平比較 早產(chǎn)兒糾正胎齡1歲時(shí)的身高、體重、頭圍均小于足月兒1歲時(shí)水平(均P<0.05)，見表2。

表2 早產(chǎn)兒和足月兒1歲時(shí)體格發(fā)育水平的比較(x±s)

2.3 早產(chǎn)兒與足月兒1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育水平比較 早產(chǎn)兒中，中等智能(正常)90例，中下智能(偏低)16例，低智能(低下)1例；足月兒中，中上智能(聰明)2例，中等智能(正常)96例，中下智能(偏低)5例。早產(chǎn)兒發(fā)育商以及大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交行為五大領(lǐng)域的發(fā)育商均低于足月兒(均P<0.05)，見表3。早產(chǎn)兒的發(fā)育商偏低/低下率為15.9%(17/107)，高于足月兒的4.9%(5/103)(χ2=6.812，P<0.001)。

表3 早產(chǎn)兒和足月兒1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育水平的比較(x±s)

2.4 早產(chǎn)兒發(fā)育商的影響因素 單因素分析顯示，兩組研究對(duì)象的出生時(shí)體重、喂養(yǎng)方式、出生后患病情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。以發(fā)育商作為因變量(正常=1，偏低/低下=2)，出生時(shí)體重(正常體重=1，低出生體重=2)、喂養(yǎng)方式(母乳喂養(yǎng)=1，人工喂養(yǎng)=2)、出生后患病情況(無(wú)=1，有=2)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示出生體重和喂養(yǎng)方式是影響早產(chǎn)兒發(fā)育商的因素(均P<0.05)，見表5。

表4 影響早產(chǎn)兒發(fā)育商的單因素分析[n(%)]

注：產(chǎn)時(shí)高危因素包括胎膜早破、前置胎盤大出血、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、高齡產(chǎn)婦、病毒感染或其他嚴(yán)重疾病；生后患病包括新生兒高膽紅素血癥、新生兒缺血缺氧性腦病、貧血、低血糖、出生窒息、新生兒嚴(yán)重感染性疾病(如敗血癥、腦膜炎)、顱內(nèi)出血、小于胎齡兒等。

表5 早產(chǎn)兒發(fā)育商影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

早產(chǎn)兒各器官、系統(tǒng)的發(fā)育未成熟，易受疾病、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等因素的影響，從而易發(fā)生體格發(fā)育遲緩，其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常率高于足月兒[2]。早產(chǎn)兒出生后第1年為追趕生長(zhǎng)的最關(guān)鍵時(shí)期，因此本文對(duì)107例糾正胎齡1歲早產(chǎn)兒和103例實(shí)際年齡1歲足月兒的體格及神經(jīng)心理發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和分析。

體重、身高分別是反映近期、遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，而頭圍反映腦和顱骨的發(fā)育[6]。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒糾正胎齡1歲時(shí)的身高、體重、頭圍均小于足月兒1歲時(shí)水平(均P<0.05)。這表明早產(chǎn)兒糾正胎齡1歲時(shí)的追趕生長(zhǎng)仍不理想，未達(dá)到同年齡足月兒的發(fā)育水平，與既往研究結(jié)果[8]相似，這可能與早產(chǎn)兒生后并發(fā)癥的發(fā)生、營(yíng)養(yǎng)管理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。有學(xué)者提出，小兒發(fā)育關(guān)鍵期的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響[9]，因此早產(chǎn)兒嬰兒時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀況仍需高度關(guān)注；個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、科學(xué)規(guī)范的早期隨訪監(jiān)測(cè)等，對(duì)于促進(jìn)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育是十分必要的，有利于早期的追趕生長(zhǎng)。

有文獻(xiàn)報(bào)告，早產(chǎn)可影響小兒2歲前的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，且出生胎齡越小，腦容積減少會(huì)更明顯，神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率也隨之增加[10-11]。為了更好地了解早產(chǎn)兒糾正胎齡1歲時(shí)神經(jīng)心理發(fā)育情況，本研究從大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交行為5個(gè)領(lǐng)域?qū)ζ渖窠?jīng)心理發(fā)育進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒發(fā)育商及其五大領(lǐng)域的發(fā)育商均低于足月兒，而發(fā)育商偏低/低下率高于足月兒(均P<0.05)。由此可見，早產(chǎn)兒組糾正胎齡1歲時(shí)的神經(jīng)心理發(fā)育水平落后于同年齡足月兒，較足月兒更容易發(fā)生神經(jīng)心理發(fā)育異常。其中，早產(chǎn)兒的大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商及精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商較其他3個(gè)領(lǐng)域的發(fā)育商低，這提示早產(chǎn)可能對(duì)小兒大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)動(dòng)作發(fā)育影響較大，這與既往的研究[12-13]相似。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)因腦循環(huán)功能不成熟，較易受到不同程度的損傷，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，尤其是運(yùn)動(dòng)的發(fā)育[14-15]。因此，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的早期干預(yù)十分必要，同時(shí)也應(yīng)對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，改善家庭養(yǎng)育環(huán)境，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理的發(fā)育，減少智能發(fā)育落后的發(fā)生。

本研究對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)育商的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，出生時(shí)體重為早產(chǎn)兒發(fā)育商的影響因素(P<0.05)。本研究發(fā)育商偏低/低下早產(chǎn)兒中，低出生體重兒比例為70.6%，明顯高于足月兒(6.7%)。荷蘭的一項(xiàng)研究報(bào)告，早產(chǎn)兒出生體重是智力發(fā)育的影響因素，出生體重越高，智力發(fā)育越好[16]，這與本研究結(jié)果相似。此外，喂養(yǎng)方式也是早產(chǎn)兒發(fā)育商的影響因素(P<0.05)，這與周藝等[17]的研究結(jié)果相似。母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育有促進(jìn)作用，因此加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)、提倡母乳喂養(yǎng)十分必要。

綜上所述，早產(chǎn)兒糾正胎齡1歲時(shí)的體格發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育均落后于足月兒。出生時(shí)體重、喂養(yǎng)方式為早產(chǎn)兒發(fā)育商的影響因素。本研究針對(duì)早產(chǎn)兒及足月兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行比較時(shí)，未考慮遺傳因素(如父母身高)等混雜因素，因此所得結(jié)論仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)；此外，由于本研究時(shí)間較短，早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期的發(fā)育情況究竟如何，仍有待于更進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間的隨訪監(jiān)測(cè)。對(duì)早產(chǎn)兒提供科學(xué)的干預(yù)方案，可促進(jìn)早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)及神經(jīng)心理發(fā)育。目前國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒的干預(yù)體系仍不夠完善，為了更進(jìn)一步建立科學(xué)、完整的早產(chǎn)兒干預(yù)體系，我們?nèi)孕鑼?duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育情況進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。