高曉紅 郝曉芳 景鵬

本研究擬用生物化學(xué)、肝纖維化指標(biāo)、肝臟硬度值、門靜脈寬度以及脾臟厚度來評(píng)估不同NAs長(zhǎng)期治療對(duì)乙型肝炎肝硬化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

(一)資料來源：選取2010年1月1日至2016年12月31日在延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染科門診或住院部診斷為乙型肝炎肝硬化的患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出170例作為研究對(duì)象。

(二)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化證據(jù)；②病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)；接受NAs藥物抗病毒治療；抗病毒治療半年后HBV DNA<100 IU/mL；納入病例具有較為完整的診療記錄及隨訪資料。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并HCV、HIV病毒感染；合并酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、重度脂肪肝等慢性肝臟疾??；合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙者；合并嚴(yán)重神經(jīng)及精神疾病病史者(如癲癇、抑郁癥、精神分裂癥、躁狂癥等)；合并其他惡性腫瘤者；合并感染巨細(xì)胞病毒或EB病毒者；妊娠期或哺乳期婦女。

二、方法

(一)分組：選取2010年1月1日至2016年12月31日在延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染科門診或住院部診斷為乙型肝炎肝硬化患者的病歷資料進(jìn)行回顧性研究。全部抗病毒治療的患者，根據(jù)服用NAs藥物的不同，分為阿德福韋酯組(ADV)、恩替卡韋組(ETV)、初始拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯組(LAM+ADV)，比較不同藥物治療不同時(shí)間ALT、AST、TBil、Alb、HA、LN、LSM值、門靜脈寬度及脾臟厚度的變化情況。

(二)觀察指標(biāo)及主要儀器：以開始抗病毒治療的日期為隨訪起點(diǎn)，以后每6～12個(gè)月記錄一次相關(guān)資料。包括肝功能(ALT、AST、TBil、Alb)、肝纖維化指標(biāo)(HA、LN)、肝臟硬度值(LSM)、門靜脈寬度及脾臟厚度。肝功能檢測(cè)儀器為德國(guó)SIEMENSADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀、肝纖維化系列檢測(cè)使用增敏電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)、肝臟硬度值檢測(cè)來自法國(guó)ECHOSEN公司502型肝纖維化無創(chuàng)檢查儀、腹部B超為日本東芝Nemio彩色超聲檢測(cè)儀、HBV DNA檢測(cè)使用美國(guó)PE公司GeneAmp 5700型熒光PCR檢測(cè)儀(2015年9月前，檢測(cè)下限<100 IU/mL)和美國(guó)雅培公司Abbott m2000 Real Time 全自動(dòng)高精度核酸檢測(cè)儀(2015年9月后，檢測(cè)下限<10 IU/mL)。

結(jié) 果

一、一般資料

初始抗病毒情況，其中LAM治療6例(3.5%)，ADV治療31例(18.2%)，LdT治療1例(0.6%)，ETV治療92例(54.1%)，LAM+ADV治療40例(23.5%)。由于入組LAM組(10例)和LdT組(1例)例數(shù)較少，本研究將按藥物不同分為ADV組、ETV組、LAM+ADV組。三組患者基線資料比較，三組在年齡、家族史、Child-Pugh分級(jí)、肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、LSM、HBV DNA、門靜脈寬度、脾臟厚度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。三組在性別方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013，P<0.05)。

二、各組肝功能情況

組內(nèi)比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組抗病毒治療后ALT、AST、TBil、Alb不同隨訪點(diǎn)與治療前比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ALT、AST、TBil在治療后1年與5年比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余各隨訪點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組間比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組組間比較，ALT、AST、TBil、Alb在1年、2年、3年、4年、5年，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療前后ALT、AST、TBil、Alb情況(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05

三、各組肝纖維化指標(biāo)情況

組內(nèi)比較：治療前后不同隨訪點(diǎn)HA值屬于非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，三組抗病毒治療后HA不同隨訪點(diǎn)與治療前比較均顯著的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中ADV組、ETV組、LAM+ADV組治療1年與2年、3年、4年、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，治療2年與4年、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；余治療點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

組間比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組三組HA值屬于非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，每一個(gè)隨訪點(diǎn)進(jìn)行組間比較，各組間比較有顯著差異時(shí)(P<0.05)，后進(jìn)行兩兩比較采用Bonferroni校正法，三組在治療2年、3年時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040，P=0.041，P<0.05)，治療2年時(shí) ADV 組與 ETV 組、ADV 組與LAM+ADV 組間，調(diào)整的顯著性P=0.021 和P=0.016(調(diào)整的顯著性P值均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ETV組與LAM+ADV組間P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3年時(shí)ADV組與ETV組、ADV組與LAM+ADV組間，調(diào)整的顯著性P=0.009和0.014(調(diào)整的顯著性P值均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ETV組與LAM+ADV組間P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組內(nèi)比較：治療前后不同隨訪點(diǎn)LN值屬于非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，三組抗病毒治療后LN不同隨訪點(diǎn)與治療前比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中ADV組、ETV組、LAM+ADV組治療1年與2年、3年、4年、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，治療2年與5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05)；余治療點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

組間比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組三組LN值屬于非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，每一個(gè)隨訪點(diǎn)進(jìn)行組間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

四、各組LSM值情況

組內(nèi)比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組研究對(duì)象的LSM值也呈總體下降趨勢(shì)，其中基線至隨訪2年時(shí)下降最為明顯，治療前后不同隨訪點(diǎn)LSM值屬于非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，各組基線LSM值均高于其余隨訪點(diǎn)(見圖1)，與1年、2年、3年、4年、5年比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.000，P=0.000，P=0.000，P<0.05)。其中ADV組、ETV組、LAM+ADV組治療1年與2年、3年、4年、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，治療2年與5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05)；余治療點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

組間比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組三組LSM值屬于非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，每一個(gè)隨訪點(diǎn)進(jìn)行組間比較，各組間比較有顯著差異時(shí)(P<0.05)，后進(jìn)行兩兩比較采用Bonferroni校正法，三組在治療2年時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049，P<0.05)，治療2年時(shí) ADV 組與ETV組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整的顯著性P=0.015<0.05)；ETV組與LAM+ADV組、ADV組與LAM+ADV組間(調(diào)整的顯著性P=0.629和 0.118，P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

表2 三組治療前后HA、LN情況(M±Q)

五、各組門靜脈寬度和脾臟厚度情況

組內(nèi)比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組抗病毒治療后門靜脈寬度不同隨訪點(diǎn)與治療前比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，余治療點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。ADV組、ETV組、LAM+ADV組抗病毒治療后脾臟厚度不同隨訪點(diǎn)與治療前比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療1年與2年、3年、4年、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

圖1 三組患者LSM值隨時(shí)間的變化

組間比較：ADV組、ETV組、LAM+ADV組組間比較，門靜脈寬度在基線、1年、2年、3年、4年、5年，三組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ADV 組、ETV 組、LAM+ADV 組組間比較，脾臟厚度在基線、1年、2年、3年、4年，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療5年時(shí)，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.950，P=0.023，P<0.05)，后進(jìn)行兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，其中 ETV 組。脾臟厚度均值大于ADV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P<0.05)，ADV組與LAM+ADV組、ETV組與LAM+ADV組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.177，P=0.244，P>0.05)。見表3。

表3 三組治療前后門靜脈寬度、脾臟厚度情況(±s)

討 論

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[1,4]，不管是CHB患者或是肝纖維化/肝硬化的患者，使用NAs藥物抗病毒治療后炎癥壞死、纖維化均可得到改善，甚至可以緩解肝硬化失代償患者。本研究按NAs藥物不同分為阿德福韋酯組、恩替卡韋組、拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯組，三組治療后各組內(nèi)肝功能主要指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、LSM值、脾臟厚度較治療前均明顯改善，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，肝纖維化指標(biāo)、LSM值一直在改善，說明在達(dá)到持續(xù)HBV DNA抑制后，通過NAs藥物的長(zhǎng)期維持治療，乙型肝炎肝硬化患者的炎癥可以得到控制，纖維化可有不同程度的改善，最終可以達(dá)到臨床逆轉(zhuǎn)。

本研究進(jìn)一步分析比較三種藥物之間有無差別，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，三種藥物在改善肝功能主要指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、LSM值、脾臟厚度方面有差別，ETV和LAM+ADV優(yōu)于ADV單用，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[5-6]，分析主要原因可能與HBV DNA水平有關(guān)，本研究采用美國(guó)PE公司GeneAmp 5700型熒光PCR檢測(cè)儀進(jìn)行HBV DNA病毒的檢測(cè)，檢測(cè)下限小于100 IU/mL，說明其體內(nèi)仍可能存在低水平的病毒。目前關(guān)于高精度核酸檢測(cè)儀在HBV DNA方面的研究也證實(shí)了以往低于檢測(cè)下限的患者仍有低水平病毒存在[7-8]。本研究納入的人群是HBV DNA均小于100 IU/mL，雖然已經(jīng)低于檢測(cè)水平，但是仍可能存在更低水平病毒。

綜上所述，通過口服NAs藥物可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)HBV DNA抑制，不管何種藥物長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，均可不同程度的改善炎癥壞死及肝纖維化，從而在很大程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)程，讓患者獲益。