李秀蘭 劉青 冉冉

肝硬化失代償期是各種慢性肝病的終末期改變，可出現(xiàn)肝功能減退及門(mén)靜脈高壓[1，2]。因肝臟功能存在不同程度的損傷，患者凝血功能異常、免疫功能低下，行宮腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有多大，圍手術(shù)期如何處理，目前的研究尚少。本研究探討肝硬化失代償期患者行宮腔鏡手術(shù)的可行性與臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析北京佑安醫(yī)院2012年10月至2018年12月45例肝硬化失代償期患者行宮腔鏡手術(shù)的臨床資料，45例患者年齡32～72歲，平均(56.22±8.52)歲，其中>50歲35例，均因異常子宮出血、絕經(jīng)后陰道出血或子宮內(nèi)膜增厚等行宮腔鏡手術(shù)。根據(jù)肝病病史、肝功能障礙和門(mén)脈高壓癥等臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)或肝臟活組織檢查診斷為肝硬化；因伴有消化道出血、腹水、脾功能亢進(jìn)、肝性腦病等并發(fā)癥被確診為肝硬化失代償期[2]。按照Child-Pugh分級(jí)，A 級(jí)22例，B級(jí)21例，C級(jí)2例。術(shù)前已有腹水22例，伴有肝性腦病1例。術(shù)前肝儲(chǔ)備吲哚氰綠代謝試驗(yàn)15 min滯留率為 4.7%～78.7%，平均(32.12±20.31)%。絕經(jīng)期患者34例，其中體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚6例，絕經(jīng)后陰道出血28例。非絕經(jīng)期患者11例，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血9例，經(jīng)量增多2例，妊娠組織殘留突發(fā)陰道大量出血1例(術(shù)前出血量2 000 mL)。

二、方法

常規(guī)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)合患者病史、肝膽B(tài)超、凝血功能及肝腎功能、肝功能儲(chǔ)備等檢查充分評(píng)估患者手術(shù)耐受性和肝硬化嚴(yán)重程度。肝功能異常者給予保肝對(duì)癥治療，通過(guò)輸懸浮紅細(xì)胞、血小板、血漿、纖維蛋白原糾正貧血及凝血功能，使血紅蛋白達(dá)70 g/L、血小板50×109/L、纖維蛋白原1 g/L以上，術(shù)前半小時(shí)給予二代頭孢預(yù)防感染，均靜脈麻醉[3,4]。采用德國(guó)WOLF宮腔鏡，先行宮腔鏡檢查，如果宮腔、宮頸管形態(tài)正常，行診刮術(shù)，選取局部隆起、可疑病變的子宮內(nèi)膜。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸管息肉等宮內(nèi)占位性病變，即刻行子宮內(nèi)膜息肉、宮頸管息肉或子宮肌瘤等病灶電切術(shù)。如凝血功能極差，為預(yù)防術(shù)后出血，經(jīng)患者、家屬知情同意后，術(shù)中同時(shí)行諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)[5]。術(shù)后臨時(shí)給予奧美拉唑40 mg靜脈滴注預(yù)防消化道出血，如肝功能異常，繼續(xù)保肝治療，如發(fā)生感染根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。

三、觀察指標(biāo)

手術(shù)級(jí)別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期的血常規(guī)、肝功能、生化及凝血功能等指標(biāo)。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

45例均行分段診刮術(shù)，同時(shí)行黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)5例，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)17例，宮頸息肉切除術(shù)10例，子宮中隔切除術(shù)2例，宮腔粘連松解術(shù)1例，妊娠組織殘留切除術(shù)1例，節(jié)育器取出6例，子宮內(nèi)膜切除術(shù)4例。對(duì)25例凝血功能差者，術(shù)中同時(shí)行諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)。手術(shù)均順利完成，10例因中、重度貧血或凝血功能障礙，術(shù)前或術(shù)中給予輸血治療，術(shù)中均無(wú)意外情況發(fā)生。2級(jí)手術(shù)10例，3級(jí)手術(shù)31例，4級(jí)手術(shù)4例。手術(shù)時(shí)間為10～205 min，平均(48.82± 38.40)min，其中1例手術(shù)困難，行諾舒手術(shù)失敗，再次行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)205 min，術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血量為2～100 mL，平均(13.18± 35.04)mL；術(shù)后住院時(shí)間1～13 d，平均(3.78± 3.16)d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(6/45)，1例感染，頭孢曲松鈉抗感染治療12 d后治愈；1例術(shù)后1 h出現(xiàn)惡心、嘔吐及少量嘔血，出血量10 mL，行胃鏡檢查證實(shí)為全麻咽部黏膜被喉罩擦傷，術(shù)后嘔吐導(dǎo)致破潰出血；2例異常陰道出血，其中1例術(shù)后陰道淋漓出血不止，長(zhǎng)達(dá)1月余，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)為宮頸鉗鉗夾宮頸所導(dǎo)致的一個(gè)創(chuàng)面，長(zhǎng)期滲血，未能愈合，再次手術(shù)電凝創(chuàng)面后治愈；1例為術(shù)后10 h陰道大量出血100 mL，對(duì)癥止血治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜癌。2例重度腹脹，腹部超聲均未提示腹水增多，經(jīng)短暫禁食，助消化治療，1 d后均好轉(zhuǎn)。

二、患者手術(shù)前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

45例肝硬化失代償期患者白蛋白和血小板術(shù)后均較術(shù)前顯著下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后肝酶指標(biāo)較術(shù)前好轉(zhuǎn)，無(wú)肝衰竭、肝性腦病發(fā)生，考慮與宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小及圍手術(shù)期積極保肝有關(guān)。見(jiàn)表1。

討 論

宮腔鏡不僅能確定病灶的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，是異常子宮出血診療的首選方法[6，7]。劉軍等[8]報(bào)道，女性肝硬化患者異常子宮出血的發(fā)生率高達(dá)61%。一項(xiàng)對(duì)473例肝病合并異常子宮出血的子宮內(nèi)膜病理結(jié)果分析顯示，在絕經(jīng)期肝硬化失代償期患者中，子宮內(nèi)膜癌、非典型增生、子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率均顯著高于肝炎病毒攜帶者的發(fā)生率[9]。

肝硬化患者行手術(shù)治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)和病死率。陳橋等[10]報(bào)道，肝臟儲(chǔ)備功能越差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，ICG 15 min滯留率>40%手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高；Child A、B、C級(jí)患者的手術(shù)病死率分別為0～10%、5%～15%、30%～50%；合并肝硬化所致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨手術(shù)級(jí)別升高而增加；另外，急診大手術(shù)、高齡、手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、需要大量輸血等均是手術(shù)的高危因素。肝硬化患者手術(shù)除可能發(fā)生宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，如出血、子宮穿孔、灌流液過(guò)量吸收綜合征、氣體栓塞等[11]；還可能發(fā)生肝硬化特殊并發(fā)癥，如腹水、上消化道出血、感染、腎功能衰竭、肝功能衰竭等[12]。肝功能衰竭是嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%，急診手術(shù)時(shí)更易發(fā)生。肝硬化失代償期患者除上述高危因素，還存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是凝血功能異常、免疫力低下。對(duì)此類患者充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，給予保護(hù)肝臟的藥物、維持水、電解質(zhì)的穩(wěn)定，通過(guò)輸懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板、應(yīng)用升白藥物，糾正貧血、凝血功能異常及白細(xì)胞減少，避免使用損傷肝臟的藥物，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防感染，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，主要為感染、上消化道出血、腹脹和陰道出血，與患者術(shù)前已合并白細(xì)胞低、凝血功能障礙、腹水、消化能力差等關(guān)系密切，故圍手術(shù)期需注重預(yù)防感染、止血、助消化、保護(hù)胃黏膜損傷、保肝等。

表1 45例肝硬化失代償期患者術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

凝血功能異常是肝硬化失代償期患者手術(shù)的巨大風(fēng)險(xiǎn)所在，凝血因子合成障礙和脾功能亢進(jìn)所致的血小板消耗使出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[14]。本組術(shù)后血小板、白蛋白均較術(shù)前減少，提示手術(shù)操作會(huì)加重凝血功能障礙，術(shù)后發(fā)生的1例消化道出血、2例陰道異常出血均為較小的創(chuàng)面，卻出血不止，需給予相關(guān)止血治療。因此重視肝硬化失代償期患者手術(shù)出血是手術(shù)成敗關(guān)鍵之一，根據(jù)肝硬化患者的特殊性，對(duì)凝血功能異常的25例肝硬化患者術(shù)中同時(shí)行諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)[15]，術(shù)中、術(shù)后出血量顯著減少。

肝硬化失代償期患者由于肝功能障礙，糖原儲(chǔ)備能量下降，手術(shù)麻醉會(huì)引起糖代謝紊亂，在術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，導(dǎo)致患者迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。因此圍手術(shù)期要重視營(yíng)養(yǎng)、代謝的支持[16]。盡量避免肝硬化患者術(shù)前術(shù)后禁食時(shí)間太長(zhǎng)，加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，出現(xiàn)低血糖時(shí)及時(shí)處理。因?qū)m腔鏡手術(shù)不需腸道準(zhǔn)備，禁食時(shí)間短，術(shù)后注重葡萄糖及電解質(zhì)的補(bǔ)充，本組無(wú)低血糖及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。據(jù)報(bào)道，術(shù)后惡心嘔吐(PONV)在婦科手術(shù)中較為常見(jiàn)，術(shù)后惡心的發(fā)生率為22%～80%，嘔吐的發(fā)生率為12%～30%[17]。本組患者PONV發(fā)生率也較高，其中1例因劇烈嘔吐導(dǎo)致嘔血。肝硬化失代償期患者多合并食管胃底靜脈曲張，為避免上消化道出血的發(fā)生，PONV發(fā)生后，推薦應(yīng)用5-羥色胺3受體抑制劑，或者術(shù)中預(yù)防性使用止吐劑。

綜上所述，肝硬化失代償期患者行宮腔鏡風(fēng)險(xiǎn)雖較大，但在正確充分的圍手術(shù)處理下，熟練掌握宮腔鏡手術(shù)技巧，注重止血，預(yù)防感染，肝硬化失代償患者可以耐受宮腔鏡手術(shù)。本組例數(shù)較少，且為回顧性研究，僅能通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化來(lái)證實(shí)宮腔鏡手術(shù)的可行性，有待今后不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步研究手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高肝硬化失代償期患者宮腔鏡手術(shù)的安全性。