鄭坤城　鐘發(fā)珍　蘇鳳琴

【摘要】 目的：探討胎兒室間隔缺損篩查中斷層超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用及其準(zhǔn)確性。方法：選取2017年5月-2019年7月于本院行產(chǎn)前超聲篩查中疑似先天性心臟病的胎兒100例，分別進(jìn)行一次二維超聲心動(dòng)圖檢查和超聲斷層顯像技術(shù)檢查，比較兩種檢查方式診斷室間隔缺損、兩種方式室間隔缺損符合率、室間隔缺損圖像。結(jié)果：斷層超聲顯像技術(shù)診斷室間隔缺損的檢出率高于二維超聲心動(dòng)圖檢查，漏診率低于二維超聲心動(dòng)圖檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超斷層聲顯像技術(shù)檢查室間隔缺損直徑≤4 mm及直徑>4 mm的符合率均高于二維超聲心動(dòng)圖的符合率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二維超聲檢查心動(dòng)圖室間隔缺損敏感性為86.9%，斷層超聲顯像技術(shù)檢查胎兒室間隔缺損敏感性為96.7%。結(jié)論：胎兒室間隔缺損使用斷層超聲顯像技術(shù)的準(zhǔn)確性較高，能夠更加直觀的篩選胎兒室間隔缺損，尤其在小型室間隔缺損、肌部室間隔缺損診斷具有較高的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 二維超聲心動(dòng)檢查 超聲斷層顯像技術(shù) 胎兒 室間隔缺損 準(zhǔn)確性

The Application and Accuracy of Ultrasonography in Fetal Ventricular Septal Defect Screening/ZHENG Kuncheng， ZHONG Fazhen， SU Fengqin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -125

[Abstract] Objective： to investigate the application and accuracy of ultrasonography in the screening of fetal ventricular septal defect. Method： A total of 100 fetuses suspected of congenital heart disease during prenatal ultrasound screening in our hospital from May 2017 to July 2019 were selected. Two dimensional echocardiography and ultrasonic tomography were performed respectively. The two methods were compared for diagnosing ventricular septal defect， the coincidence rate of ventricular septal defect and the image of ventricular septal defect. Result： The detection rate of ventricular septal defect was higher than that of two-dimensional echocardiography， the rate of missed diagnosis is lower than that of two-dimensional echocardiography， the differences were statistically significant （P<0.05）. The coincidence rate of detecting ventricular septal defect with diameter ≤4 mm and diameter of

>4 mm by super-fault acoustic imaging was higher than that of two-dimensional echocardiography， the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of two-dimensional echocardiography to ventricular septal defect was 86.9%， the sensitivity of fetal ventricular septal defect was 96.7%. Conclusion： The accuracy of fetal ventricular septal defect is relatively high， it can screen fetal ventricular septal defect more intuitively， especially in the diagnosis of small ventricular septal defect and muscular ventricular septal defect has a higher advantage， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Two-dimensional echocardiography Ultrasonic tomographic technique Fetus Ventricular septal defect Accuracy

First-authors address： Dongguan Dongkeng Hospital， Dongguan 523451， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.030

室間隔缺損是指室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全而形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流。缺損小者無癥狀，缺損大者會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、多汗、呼吸困難等癥狀[1]。臨床研究表明對(duì)于室間隔缺損診斷目前最常用的檢查工具是二維超聲心動(dòng)圖[2]，近幾年，影像學(xué)技術(shù)在不斷的發(fā)展，尤其是超聲影像技術(shù)，現(xiàn)如今三維超聲診斷技術(shù)已經(jīng)在胎兒心臟畸形檢查當(dāng)中廣泛的應(yīng)用。既往研究表明斷層超聲顯像技術(shù)是近年來三維超聲顯向模式下研發(fā)出來的顯像技術(shù)，可以直觀的、立體的將胎兒結(jié)構(gòu)顯示出來，為產(chǎn)前檢查胎兒發(fā)育是否正常、是否有畸形提供了影像學(xué)依據(jù)[3-4]。本文以疑似先天性心臟病的100例胎兒為對(duì)象開展研究，對(duì)胎兒室間隔缺損篩查中斷層超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用及其準(zhǔn)確性進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2019年7月于本院行產(chǎn)前超聲篩查中疑似先天性心臟病的胎兒100例，分別進(jìn)行一次二維超聲心動(dòng)圖檢查和超聲斷層顯像技術(shù)檢查，產(chǎn)后隨訪及尸檢證實(shí)有61例胎兒為室間隔缺損。孕婦年齡22～38歲，平均（28.21±3.61）歲;孕周20～39周，平均（29.11±4.61）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）羊水過多或過少或胎兒心包積液[5];（2）孕婦妊娠早期有病毒感染史或攝入可致畸形藥物史;（3）胎兒父母或同胞中有先天性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用抗抑郁類藥品者;（2）存在惡性腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)疾病者;（3）依從性較差者。研究對(duì)象均對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）超聲儀器：選用GE公司提供的型號(hào)為Voluson E8的彩色多普勒超聲診斷儀，選用常規(guī)探頭，頻率設(shè)置在2.0～5.0 MHz，超斷層超聲顯像技術(shù)（TUI）選用三維容積探頭，探頭的頻率設(shè)置為4.0～8.0 MHz。（2）檢查方法：對(duì)疑似先天性心臟病的胎兒進(jìn)行胎兒心臟檢查程序。進(jìn)行檢查前告知家屬及孕婦進(jìn)行該檢查的特點(diǎn)以及局限性，增加孕婦及家屬的信任度和理解。孕婦仰臥位或側(cè)臥位，先對(duì)孕婦采用二維超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)胎兒的胎心的情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查，分別從三血管平面、大動(dòng)脈短軸平面、四腔心切面、左右室流出道平面等平面進(jìn)行檢查并與其他切面進(jìn)行多切面動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察結(jié)合，輔以多普勒血流成像進(jìn)行診斷。二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)束后啟動(dòng)3D或4D掃描模式，選擇時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像技術(shù)（STIC）的功能鍵，依照胎兒的位置并結(jié)合孕周調(diào)節(jié)取樣框位置，調(diào)整采集的角度，重新設(shè)置采集時(shí)間，采集完成以后會(huì)獲得胎兒一個(gè)心動(dòng)周期關(guān)于心臟方面的三維數(shù)據(jù)，再按下斷層超聲顯像技術(shù)功能鍵，調(diào)節(jié)好斷層超聲顯像技術(shù)的層間距，層間距設(shè)置為2 mm，旋轉(zhuǎn)圖像，能夠顯示出上腹部橫斷面、四腔和五腔心切面，還有右心室流出道切面和上縱隔三血管，或者是三血管-氣管切面;最后，啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像，重復(fù)上述操作來獲取動(dòng)態(tài)血流信息，檢查滿意后將以上所得的圖像保存。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩種方式診斷室間隔缺損結(jié)果，記錄兩種檢查方法檢查出來的例數(shù)及漏診數(shù)[6];比較兩種方式檢查不同類型室間隔缺損的診斷符合率;分析兩種圖像的敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方式診斷室間隔缺損結(jié)果比較 斷層超聲顯像技術(shù)診斷室間隔缺損的檢出率高于二維超聲心動(dòng)圖檢查，漏診率低于二維超聲心動(dòng)圖檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.921，P=0.048），見表1。

2.2 兩種方式檢查不同類型室間隔缺損的診斷符合率比較 產(chǎn)后隨訪及尸檢證實(shí)有61例胎兒為室間隔缺損，61例根據(jù)缺損大小可分為直徑≤4 mm的37例，直徑>4 mm的24例;根據(jù)缺損部位可分為漏斗部7例、膜周部34例、肌部20例。二維超聲心動(dòng)圖直徑≤4 mm、直徑>4 mm、漏斗部、膜周部、肌部的產(chǎn)前檢出數(shù)分別為32、21、6、27、20例。斷層超聲顯像技術(shù)直徑≤4 mm、直徑>4 mm、漏斗部、膜周部、肌部的產(chǎn)前檢出數(shù)分別為35、24、7、33、19例。超斷層聲顯像技術(shù)檢查室間隔缺損直徑≤4 mm及直徑>4 mm的符合率均高于二維超聲心動(dòng)圖，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種方式檢查漏斗部、膜周部、肌部室間隔缺損的符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩種方式圖像分析 二維超聲檢查心動(dòng)圖室間隔缺損敏感性為86.9%（53/61），斷層超聲顯像技術(shù)檢查胎兒室間隔缺損敏感性為96.7%（59/61），見圖1、2。

3 討論

室間隔缺損是指室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全而形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，根據(jù)臨床表現(xiàn)及心電圖檢查或超聲心動(dòng)圖檢查可以診斷出[7]。先天性心血管疾病中最常見的是室間隔缺損，占先天性心臟病胎兒的23%左右，室間隔缺損能夠單獨(dú)存在也能夠與其他心內(nèi)畸形同時(shí)存在，在所有室間隔缺損類型中以膜周部室間隔缺損最為常見[8-9]。斷層超聲顯像技術(shù)是近幾年研發(fā)出來的新型顯像模式，新型三維超聲顯像模式與CT、MRI相似，均是通過容積超聲原理對(duì)所采集的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位斷層;該項(xiàng)技術(shù)不但能夠獲得連續(xù)的斷層圖像，且能夠獲得多個(gè)角度的斷層圖像，包括：冠狀面、矢狀面和橫斷面及其他非標(biāo)準(zhǔn)方向的切面，不僅能夠?qū)崟r(shí)成像，還能夠脫機(jī)進(jìn)行分析[10-11]。近年來，斷層超聲顯像技術(shù)在室間隔缺損篩選中應(yīng)用的越來越廣泛，且效果理想。本研究中，61例室間隔缺損的胎兒超聲病例資料，經(jīng)過二維超聲心動(dòng)檢查出的有53例，有8例漏檢;斷層超聲顯像技術(shù)產(chǎn)前檢查出59例，有2例漏檢。兩組檢查例數(shù)及漏檢例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明斷層超聲顯像技術(shù)檢查出的例數(shù)與確診的例數(shù)相近，漏診情況出現(xiàn)較少。本研究中，超斷層聲顯像技術(shù)檢查室間隔缺損直徑≤4 mm及直徑>4 mm的符合率均高于二維超聲心動(dòng)圖，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明超斷層聲顯像技術(shù)在不同直徑的室間隔損傷的符合率較高，其準(zhǔn)確性高于二維超聲心動(dòng)圖檢查。本研究中，圖一為二維超聲心動(dòng)圖的室間隔缺損圖片，其敏感性為86.9%;圖二為斷層超聲顯像技術(shù)檢查胎兒室間隔缺損圖像，其敏感性為96.7%。說明斷層超聲診斷胎兒室間隔缺損的敏感性高，且還能夠直觀、立體的進(jìn)行觀察。在時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像的基礎(chǔ)上進(jìn)行斷層超聲顯像獲得的顯像圖片，臨床經(jīng)驗(yàn)不足的超聲醫(yī)師也可進(jìn)行高質(zhì)量超聲切面，同時(shí)還能夠增加臨床超聲醫(yī)師對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)空間位置的理解能力，由此可見，降低了胎兒心臟篩查的難度[12-13]。STIC是一種特殊的三維成像技術(shù)，運(yùn)用在胎兒心臟動(dòng)態(tài)中，三維成像技術(shù)的基本原理是探頭連續(xù)掃描感興趣的區(qū)域，由此獲得了大量連續(xù)的二維切面，進(jìn)而構(gòu)建成一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)[14-15]。STIC技術(shù)能夠自動(dòng)進(jìn)行分析并重建每個(gè)二維截面各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的三維圖像的情況，而且還能夠根據(jù)完整的心動(dòng)周期的各階段順序，形成胎兒心臟的動(dòng)態(tài)三維圖像[16]。正交三平面模式，這是STCI技術(shù)中最常用的模式，取得的容積數(shù)據(jù)可以在三個(gè)相互垂直的平面（A、B、C平面）上顯示，顯示出觀察部位的形態(tài)，并同時(shí)顯示出結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系。初始的A平面是掃描四腔心臟切面開始，獲得的容積數(shù)據(jù)重建，而得到B和C平面。B和C平面與A平面之間的垂直關(guān)系則分別為矢狀和冠狀[17]。三個(gè)平面相互垂直，相互相交，進(jìn)而形成X、Y、Z三條軸線且三個(gè)軸相交點(diǎn)是參考點(diǎn)。TUI技術(shù)通常從胎兒心臟的三維圖像中選擇8個(gè)橫截面，他們之間相互平行，并添加左上角的矢狀位定位圖共9幅圖像，在屏幕上以九宮格的形式同時(shí)顯示。采集STCI后，使用TUI模式，操作者能夠直接觀察胎兒心臟從四腔心臟切面到三血管切面的連續(xù)變化?？梢酝ㄟ^調(diào)整TUI的層間間距、旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸以及截面的推拉來獲得任何角度的切面。與二維胎兒超聲心動(dòng)圖相比，在TUI與STIC下獲取的切面更加直觀、立體，室間隔缺損的位置、大小和形狀可直觀的顯現(xiàn)出來，并可以準(zhǔn)確地測(cè)量最大室間隔缺損的直徑。

使用傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖對(duì)室間隔缺損進(jìn)行診斷，室間隔缺損診斷依據(jù)為室間隔中斷呈“火柴頭”狀、多普勒血流成像（CDFI）穿隔血流。導(dǎo)致多普勒血流成像穿隔血流無法清晰顯示的原因是由于胎兒左右心室壓力差較小，血流動(dòng)力學(xué)的所具有的特殊性;檢查醫(yī)生只能依靠經(jīng)驗(yàn)、胎兒位置等多方面因素的判斷，導(dǎo)致了室間隔缺損診斷出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，或者是出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。TUI是三維超聲心動(dòng)圖STIC技術(shù)的一種成像模式，可以獲取多個(gè)平行和連續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)切片，與MRI和CT類似[18-19]。先進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查，等到胎兒超聲檢查完結(jié)以后，隨后選擇3D檢查模式或者是4D檢查模式，同時(shí)按STIC功能鍵，以胎兒位置為依據(jù)及時(shí)調(diào)整采集角度、采集時(shí)間和采樣框位置。在采集過程中，建議孕婦屏住呼吸，收集胎兒心動(dòng)周期的三維數(shù)據(jù)，并使用TUI模式執(zhí)行實(shí)時(shí)成像，或?qū)崟r(shí)保存圖像以進(jìn)行脫機(jī)分析[20]。通過旋轉(zhuǎn)X軸、Y軸、Z軸，調(diào)整TUI間隔，調(diào)節(jié)推拉截面，可以得到所需要的截面并進(jìn)行觀察，觀察胎兒心臟從四腔截面到三血管截面的連續(xù)變化情況。為了能夠更清楚地顯示TUI層間距，本研究中將層間距設(shè)置為2 mm以便能夠清楚地顯示出室間隔缺損情況，從而提高小型室間隔缺損的診斷率。

隨著近幾年醫(yī)療專斷技術(shù)的不斷發(fā)展，以及操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)的積累，斷層超聲診斷技術(shù)能夠更加廣泛地應(yīng)用在產(chǎn)前篩查疑為胎兒室間隔缺損診斷中，可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲心動(dòng)圖不足之處。綜上所述，胎兒室間隔缺損使用斷層超聲顯像技術(shù)的準(zhǔn)確性較高，能夠更加直觀的篩選胎兒室間隔缺損，尤其在小型室間隔缺損、肌部室間隔缺損診斷具有較高的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-17） （本文編輯：姬思雨）