葉海泉

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543001，電子郵箱：yehaiquan2003@163.com)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，ICA)是神經(jīng)外科的常見病，其發(fā)病率約為0.5%～9.9%[1]。ICA一旦破裂，可造成動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘率和致死率極高。有研究表明，ICA破裂在就診前的死亡率約為13%～15%，總死亡率高達(dá)20%，且一半以上的存活者伴有殘疾[2]。隨著材料學(xué)和血管介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)已成為復(fù)雜形態(tài)動脈瘤的主要治療方法之一，其有效性與安全性也逐漸被臨床實(shí)踐所驗(yàn)證。但有研究顯示，LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期的感染風(fēng)險較高[3-5]，但影響患者圍術(shù)期發(fā)生感染的危險因素研究較少。了解LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期感染的危險因素，對降低感染的發(fā)生率具有重要意義。本研究回顧性分析我院168例ICA破裂患者的臨床資料，探討LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險因素及相應(yīng)干預(yù)策略，為ICA破裂的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年3月至2019年3月期間在我院神經(jīng)外科接受LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療的168例ICA破裂患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)年齡≥18歲；(3)首次入院接受治療者；(4)患者在介入治療前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)接受過免疫治療者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并肝、腎、心及肺臟器疾病者；(4)不配合治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：通過查閱患者的電子病歷，獲取相關(guān)臨床信息，包括年齡、性別、個人史、疾病史、生化指標(biāo)、術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級、動脈瘤位置、動脈瘤大小、動脈瘤數(shù)量、是否留置胃管、穿刺次數(shù)等。

1.2.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]對患者圍術(shù)期的感染情況進(jìn)行評價，將滿足以下任意1～2項(xiàng)的患者判定為圍術(shù)期感染：(1)患者有黏稠痰、咳痰、肺部存在雙肺干濕啰音；(2)發(fā)熱、呼吸急促、白細(xì)胞增多；(3)胸片顯示雙肺片狀陰影；(4)存在明顯泌尿系統(tǒng)或消化道系統(tǒng)感染；(5)血常規(guī)、尿液等細(xì)菌結(jié)果呈陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析ICA破裂患者圍術(shù)期發(fā)生感染的危險因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期感染的單因素分析 LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期的感染發(fā)生率為19.05%(32/168)。根據(jù)圍術(shù)期發(fā)生感染的情況，將出現(xiàn)感染的32例患者納入感染組，未出現(xiàn)感染的136例患者納入非感染組，兩組患者的年齡、Hunt-Hess分級、留置胃管情況、白蛋白水平及穿刺次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組患者的性別、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、動脈瘤位置、動脈瘤大小及動脈瘤數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍手術(shù)期感染的單因素分析

2.2 LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期感染的多因素Logistic回歸分析 以圍手術(shù)期的感染情況作為因變量(感染=1，非感染=0)，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、Hunt-Hess分級、留置胃管、白蛋白、穿刺次數(shù)指標(biāo))作為自變量(變量賦值見表2)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，患者年齡≥60歲、Hunt-Hess≥Ⅲ級、留置胃管、白蛋白<35 mmol/L、穿刺次數(shù)>2次均為LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期發(fā)生感染的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況表

表3 ICA破裂圍術(shù)期感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ICA發(fā)生破裂后病情具有快速惡化的趨勢，患者常表現(xiàn)出昏迷、意識障礙、劇烈頭痛、眼眶痛等，嚴(yán)重危害生命健康[7-9]。血管內(nèi)治療已成為臨床治療ICA破裂安全、有效的手段，其中LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞可為動脈瘤頸提供支撐，對血流產(chǎn)生一定的導(dǎo)向作用[10-11]，也可避免彈簧圈載入瘤動脈而造成動脈血管閉塞或狹窄，治療遠(yuǎn)期效果較好[12]。本研究結(jié)果顯示，LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期感染的發(fā)生率為19.05%(32/168)。值得關(guān)注的是顱內(nèi)破裂動脈瘤在圍術(shù)期一旦發(fā)生感染，其臨床預(yù)后通常極差。有文獻(xiàn)指出，與未破裂動脈瘤相比，LVIS支架輔助彈簧圈栓塞在治療ICA破裂圍術(shù)期的感染等并發(fā)癥的發(fā)生率上升10倍[13]，圍術(shù)期感染是導(dǎo)致患者致死的主要原因之一?？梢?，明確LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期發(fā)生感染的危險因素具有重要價值，可為臨床治療ICA破裂提供參考。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡≥60歲、Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級、留置胃管、白蛋白<35 mmol/L、穿刺次數(shù)>2次均為LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期發(fā)生感染的危險因素(均P<0.05)。分析其原因可能有：(1)高齡患者局部軟組織愈發(fā)松弛、動脈區(qū)皺褶增加，血管彈性差、凝血因子活性較高，加之基礎(chǔ)疾病多、各系統(tǒng)器官功逐步減退、體力下降、活動量減少、免疫功能減弱等多種因素的相互疊加[14-15]，增加了圍術(shù)期感染發(fā)生的風(fēng)險。臨床上應(yīng)鼓勵該類患者日常多活動，增加機(jī)體對病原菌的抵抗能力。(2)入院前患者的Hunt-Hess分級較差者，通常預(yù)示著其蛛網(wǎng)膜下腔出血較嚴(yán)重，且極易發(fā)生動脈血管痙攣、腦組織水腫等不良并發(fā)癥[16]，續(xù)而加重病情，增加感染風(fēng)險。臨床上對該類患者應(yīng)加強(qiáng)觀察，術(shù)后加強(qiáng)抗栓治療，增加隨訪次數(shù)。(3)患者長期留置胃管，增加了外界環(huán)境與機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的接觸，利于病原菌入侵機(jī)體，從而增加感染風(fēng)險。臨床上應(yīng)盡量縮短患者留置胃管的時間，必要時可采取早期經(jīng)口進(jìn)食。(4)白蛋白水平降低預(yù)示著患者營養(yǎng)狀況較差，機(jī)體免疫功能相應(yīng)降低，此時體內(nèi)菌群平衡容易被破壞[17]，從而增加感染風(fēng)險發(fā)生率。臨床上應(yīng)適當(dāng)對該類患者給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持，提高患者的免疫功能，降低感染風(fēng)險。(5)穿刺屬于侵入性操作，操作頻率越高，穿刺部位在外界環(huán)境暴露的概率就越高，從而增加感染發(fā)生率。加之術(shù)者在操作過程中需接觸患者和周圍相關(guān)物品，也可成為病原菌傳播中介，造成病原菌或細(xì)菌經(jīng)接觸和血液傳播，從而增加感染的發(fā)生率[18]。因此，臨床上在穿刺前應(yīng)充分評估穿刺的成功率，減少穿刺次數(shù)，同時對患者穿刺部位和所用物品進(jìn)行消毒，術(shù)者需注意個人手衛(wèi)生，提高感染警覺意識。

綜上所述，高齡、Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級、長期留置胃管、白蛋白水平低、穿刺次數(shù)頻繁均是LVIS支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療ICA破裂圍術(shù)期患者發(fā)生感染的危險因素，需對此類患者加強(qiáng)健康教育、體能活動、營養(yǎng)支持，同時做好術(shù)前評估，定期行相關(guān)檢查，必要時給予相關(guān)藥物治療。