邱迎紅，岳志強(qiáng)

目的：探討角膜塑形鏡對間歇性外斜視合并近視患者眼表及視覺質(zhì)量的影響。

方法：選取2017-01/2018-12我院收治的間歇性外斜視合并近視(等效球鏡度數(shù)-0.75～-5.50D)患者60例120眼，隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例60眼。治療組和對照組患者分別在經(jīng)三棱鏡正位視訓(xùn)練干預(yù)的基礎(chǔ)上配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡，治療時(shí)間至少持續(xù)6mo。分別于治療前和治療后6mo觀察兩組患者的斜視度、裸眼視力、最佳矯正視力、熒光素染色淚膜破裂時(shí)間(FBUT)、屈光度及視覺質(zhì)量，并記錄隨訪期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：兩組患者治療前各觀察指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，治療后斜視度均減小，裸眼視力和最佳矯正視力均改善，F(xiàn)BUT均升高，視覺質(zhì)量為優(yōu)的患者比例均升高，且治療組患者治療后上述各觀察指標(biāo)及屈光狀態(tài)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。 隨訪期間，兩組患者眼眶和眶間疼痛、眼脹、頭痛、瞼結(jié)膜血管充血等不良反應(yīng)和并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異(13% vs 10%，P=1.000)。

結(jié)論：在三棱鏡正位視訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，配戴角膜塑形鏡配戴有利于改善間歇性外斜合并近視患者眼表淚膜、屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量，且安全性良好。

0 引言

間歇性外斜視是常見的斜視類型，可影響患者整體外觀，且間歇性外斜視患者多數(shù)存在不同程度視力下降，影響患者的日常生活及心理狀態(tài)，降低其生存質(zhì)量[1-3]。間歇性外斜視的治療有手術(shù)和保守治療，盡管其治療取得了較大進(jìn)展，部分患者療效欠佳，仍有待改善。未矯正或矯正不足的近視均可導(dǎo)致間歇性外斜視的發(fā)生[4]。因此，有效控制近視可能有助于間歇性外斜視療效的改善。角膜塑形鏡在近視干預(yù)中的應(yīng)用已得到認(rèn)可[5-6]。本研究通過分析角膜塑形鏡對間歇性外斜視患者眼表淚膜、眼屈光、視覺質(zhì)量的影響及其安全性，旨在為角膜塑形鏡改善間歇性外斜視患者視力和視覺質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象 前瞻性研究。選取2017-01/2018-12我院收治的間歇性外斜視合并近視患者60例120眼為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為間歇性外斜視；(2)等效球鏡度數(shù)-0.75～-5.50D；(3)年齡4～18歲；(4)全身狀況良好，精神狀態(tài)正常，可配合治療和檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并弱視、眼底疾病等其他眼科疾病的患者；(2)合并心腦血管疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病的患者；(3)依從性差，無法完成隨訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，治療組患者30例60眼，其中男13例，女17例，年齡13.66±4.22歲；對照組患者30例60眼，其中男15例，女15例，年齡13.51±3.87歲。兩組患者性別構(gòu)成比(χ2=0.268，P=0.605)、年齡(t=0.143，P=0.887)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，且患者及其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均經(jīng)三棱鏡正位視訓(xùn)練，同視機(jī)測定雙眼融合范圍，融合狀態(tài)最小棱鏡度值確定為初始棱鏡度，患者雙眼經(jīng)正位視訓(xùn)練器雙筒注視目標(biāo)物，旋轉(zhuǎn)旋柄，訓(xùn)練者盡力使雙眼視像處于融合狀態(tài)，至出現(xiàn)復(fù)視將旋柄返回后重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，30min/次，2次/wk，連續(xù)干預(yù)至少6mo。此外，在進(jìn)行正位視訓(xùn)練的同時(shí)，對照組患者根據(jù)具體情況驗(yàn)配框架眼鏡；研究組患者通過角膜塑形鏡驗(yàn)配流程，根據(jù)角膜檢查結(jié)果以及患者欲降低的屈光度確定夜戴型角膜塑形鏡的基弧、反轉(zhuǎn)弧以及鏡片的直徑等參數(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行鏡片配戴和護(hù)理，夜戴時(shí)間8～10h，每月到院復(fù)診確定配戴效果和鏡片更換調(diào)整，兩組患者均連續(xù)配戴觀察至少6mo。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組患者治療前、治療后6mo均常規(guī)進(jìn)行斜視度、裸眼視力、最佳矯正視力和屈光度的檢測，同時(shí)進(jìn)行熒光素染色淚膜破裂時(shí)間(FBUT)檢測和視覺質(zhì)量評估。FBUT檢測方法：采用熒光素鈉檢測試紙，經(jīng)生理鹽水濕潤，于角膜上方3～5mm處染色，患者眨眼3次促使熒光素均勻分布后在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，患者注視前方，觀察角膜，至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑時(shí)間為FBUT，連續(xù)測量3次取平均值。視覺質(zhì)量評估：根據(jù)裸眼視力、敏感度儀測量的敏感度、日常生活中視覺分辨難易程度等進(jìn)行視覺質(zhì)量分析，同時(shí)滿足裸眼視力高于0.4、敏感度水平無眩光、日常生活中視覺分辨難易程度評價(jià)結(jié)果為優(yōu)的情況視為視覺質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為優(yōu)，其余結(jié)果均為差，其中日常生活中視覺分辨難易程度采用視覺色彩分辨能力進(jìn)行評價(jià)。隨訪期間，記錄兩組患者發(fā)生眼眶和眶間疼痛、眼脹、頭痛、瞼結(jié)膜血管充血等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況以評價(jià)安全性。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組患者斜視度、視力、FBUT及屈光度的比較 兩組治療前各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前比較，兩組患者治療后斜視度均減小，裸眼視力和最佳矯正視力均改善，F(xiàn)BUT均升高，且治療組患者治療后上述各觀察指標(biāo)及屈光狀態(tài)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2治療前后兩組患者視覺質(zhì)量的比較 兩組患者治療前視覺質(zhì)量為優(yōu)的患者比例分別為20%(6/30)、17%(5/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739)。治療后，兩組患者視覺質(zhì)量為優(yōu)的患者比例分別為70%(21/30)、43%(13/30)，均較同組治療前升高(χ2=15.152，P<0.001；χ2=5.079，P=0.024)，且治療組患者視覺質(zhì)量為優(yōu)的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.344，P=0.037)。

2.3兩組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況比較 隨訪期間，治療組患者出現(xiàn)眼眶和眶間疼痛1例、眼脹2例、瞼結(jié)膜血管充血1例，對照組患者出現(xiàn)眼脹2例、頭痛1例，兩組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13%、10%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討論

本研究納入的間歇性外斜視患者均合并近視，治療前均存在不同程度的視力損傷，斜視度較大，裸眼視力、最佳矯正視力均有不同程度降低，F(xiàn)BUT縮短，視覺質(zhì)量為優(yōu)的患者比例不到20%，眼表淚膜、屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量等均出現(xiàn)不同程度的損傷，這與Zhong等[7]研究結(jié)論一致。斜視是雙眼眼外肌不平衡和調(diào)節(jié)集合關(guān)系紊亂引發(fā)的眼部疾病，解剖因素和神經(jīng)因素在其發(fā)病中具有重要作用，屈光不正亦與其發(fā)生相關(guān)[8]。斜視在青少年中常見，小角度的斜視即可引發(fā)視覺不適以及視覺功能缺陷，若無及時(shí)有效的干預(yù)可進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能障礙[9]。間歇性外斜視是斜視的常見類型，其造成的斜視角度以及視功能損傷隨著病情發(fā)展而惡化，需及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)[10-11]。

間歇性外斜視的干預(yù)方法中手術(shù)為主要治療方法，然而手術(shù)治療的局限性較大，其應(yīng)用效果受到多種因素的影響，斜視度數(shù)差異以及病情監(jiān)測困難均可影響其手術(shù)量的把握，手術(shù)治療效果差異較大且部分患者可出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，加重治療困難程度和治療負(fù)擔(dān)[12-13]。因此，改善間歇性外斜視的干預(yù)方法十分必要。本研究采用三棱鏡正位視訓(xùn)練器進(jìn)行斜視治療，賀薔薇等[14]研究認(rèn)為間歇性外斜視患者進(jìn)行三棱鏡訓(xùn)練治療可有效改善病情，該研究從改善雙眼視功能和防止眼位回退方面亦證實(shí)三棱鏡訓(xùn)練治療間歇性外斜視的有效性，正位視訓(xùn)練可使患者堅(jiān)定地同時(shí)使用雙眼而獲得舒適的雙眼視力，在年齡較小和斜視度小的患者中應(yīng)用可取得良好效果，一般認(rèn)為在斜視度不超過20°的患者中應(yīng)用可取得有益效果，其中三棱鏡訓(xùn)練法的結(jié)構(gòu)緊湊，治療操作簡單，臨床應(yīng)用可取得較好的效果。本研究中，三棱鏡正位視訓(xùn)練治療過程中僅有少數(shù)患者出現(xiàn)眼脹、頭痛的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)程度較輕且在不經(jīng)干預(yù)的情況下可自行消失，臨床應(yīng)用安全性良好，然而其臨床應(yīng)用6mo的視覺質(zhì)量改善效果有限，仍需改進(jìn)。

時(shí)間組別斜視度(°)裸眼視力(LogMAR)最佳矯正視力(LogMAR)FBUT(s)屈光度(D)治療前治療組-15.56±3.310.76±0.120.35±0.098.26±0.82-2.12±0.55對照組-15.49±2.950.74±0.140.33±0.068.21±0.57-2.15±0.48 t0.0860.5941.0130.2740.225P0.9320.5550.3160.7850.823治療后治療組-8.11±0.58a0.28±0.08a0.05±0.03a13.25±0.66a-2.45±0.64a對照組-11.85±1.42a0.45±0.12a0.16±0.05a10.14±0.87a-2.95±0.52a t-13.355-6.456-10.33315.5993.321P<0.001<0.001<0.001<0.0010.002

注：治療組：配戴角膜塑形鏡；對照組：配戴框架眼鏡。aP<0.05vs同組治療前。

近視易引發(fā)外隱斜，外隱斜可進(jìn)一步發(fā)展為外斜視[15]。因此，對近視病情的控制可能有助于改善間歇性外斜視療效。本研究在三棱鏡正位視訓(xùn)練器訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用角膜塑形鏡對患者進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，相對于單獨(dú)應(yīng)用三棱鏡正位視訓(xùn)練器訓(xùn)練干預(yù)，輔以角膜塑形鏡干預(yù)患者干預(yù)后斜視度減小，裸眼視力、最佳矯正視力改善，F(xiàn)BUT均升高，視覺質(zhì)量為優(yōu)的患者比例升高，可更有效地改善間歇性外斜視療效，改善眼表淚膜、屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。近視干預(yù)中，角膜塑形鏡的應(yīng)用較多，其鏡片與角膜吻合，可通過鏡片物理塑形改變角膜形狀，促使角膜弧度變平，改善近視狀況[16]。此外，本研究中在三棱鏡正位視訓(xùn)練器訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用角膜塑形鏡治療的部分患者存在眼眶和眶間疼痛、眼脹、瞼結(jié)膜血管充血等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，分析可能與患者操作過程不規(guī)范以及自身情況有關(guān)，總體不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率較小，安全性尚可。

綜上所述，在三棱鏡正位視訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上，配戴角膜塑形鏡可改善間歇性外斜視合并近視患者眼表淚膜、屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量，且安全性良好。