廖愛平，戴麗霞，邵東平

目的：比較90μm和110μm飛秒激光制瓣的LASIK矯正近視眼的術(shù)后效果。

方法：回顧性分析研究，選取2015-01/2018-12在我院行飛秒準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)(FS-LASIK)的患者118例236眼。非高度近視組60例120眼，其中30例60眼用90μm角膜瓣，30例60眼為110μm角膜瓣；高度近視組58例116眼，其中29例58眼為90μm角膜瓣，29例58眼為110μm角膜瓣，使用WaveLight準(zhǔn)分子激光儀行基質(zhì)切削，記錄術(shù)前矯正遠(yuǎn)視力(CDVA)、屈光狀態(tài)和眼壓、術(shù)后1、3mo裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)、屈光狀態(tài)和眼壓。

結(jié)果：非高度近視患者90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組術(shù)后3mo UDVA不差于術(shù)前CDVA者均有57眼(95%)，高度近視患者90μm角膜瓣組有53眼(91.4%)和110μm角膜瓣組有56眼(96.6%)(P=0.438)；非高度近視患者術(shù)后等效球鏡(SE)在±0.50D范圍內(nèi)90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組均有51眼(85%)，高度近視90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組均有48眼(82.8%)；非高度近視術(shù)后3mo與1mo的SE差值在±0.50D范圍內(nèi)90μm角膜瓣組57眼(95%)和110μm角膜瓣組55眼(91.7%)(P=0.717)，高度近視90μm角膜瓣組44眼(75.9%)和110μm角膜瓣組50眼(86.2%)(P=0.464)。

結(jié)論：飛秒激光制作的90μm和110μm角膜瓣的LASIK手術(shù)矯正近視眼具有相似良好的有效性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，在剩余基質(zhì)床無差異的前提下，眼壓波動沒有因為角膜瓣厚度的差異表現(xiàn)出特異性的改變。

0 引言

飛秒激光應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)中制作角膜瓣，其術(shù)后效果已得到廣泛肯定。Ziemer-LDV飛秒激光制作角膜瓣厚度有常規(guī)瓣110μm和超薄瓣90μm，研究認(rèn)為超薄瓣會誘發(fā)更多高階像差，影響視覺質(zhì)量[1]。本研究把數(shù)據(jù)分為高度近視組和非高度近視組，分別比較兩種制瓣厚度對兩組患者視力和屈光效果的影響，從而了解不同角膜瓣厚度對屈光手術(shù)有效性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性的影響。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析研究。選取2015-01/2018-12在我院行飛秒準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)(FS-LASIK)的患者118例236眼，其中男40例80眼，女78例156眼，年齡19～42(平均27.18±5.80)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲，自愿要求進(jìn)行角膜屈光手術(shù)治療；(2)屈光范圍：球鏡度數(shù)不超過-12.0D、柱鏡度數(shù)不超過-3.00D的患者；最佳矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)≤0[根據(jù)公式LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)換算視力檢測數(shù)據(jù)]，屈光度穩(wěn)定至少2a(每年變化不超過-0.50D)；(3)剩余角膜基質(zhì)床厚度≥280μm；(4)停止戴軟性角膜接觸鏡1～2wk，停止戴硬性角膜接觸鏡1～3mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度數(shù)不穩(wěn)定、重度弱視；(2)圓錐角膜或可疑圓錐角膜、其它角膜擴張性疾病及變性、近期反復(fù)發(fā)作病毒性角膜炎等角膜疾??；(3)重度干眼癥、干燥綜合征；(4)存在活動性眼部病變或感染；(5)嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全；(6)未控制的青光眼、嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障，嚴(yán)重的角膜疾病、眼外傷、角膜移植術(shù)后、放射狀角膜切開術(shù)后；(7)存在全身結(jié)締組織病或自身免疫性疾??；(8)存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理、精神疾病。根據(jù)飛秒激光制瓣厚度不同分為90μm角膜瓣組或110μm角膜瓣組，其中90μm角膜瓣非高度近視組(球鏡度數(shù)<-6.00DS)30例60眼，110μm角膜瓣非高度近視組(球鏡度數(shù)<-6.00DS)30例60眼；90μm角膜瓣高度近視組(球鏡度數(shù)≥-6.00DS)29例58眼，110μm角膜瓣高度近視組(球鏡度數(shù)≥-6.00DS)29例58眼。非高度近視組術(shù)前兩組年齡、CDVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及殘余基質(zhì)床厚度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前角膜厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)，見表1。高度近視組術(shù)前兩組年齡、CDVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、眼壓、術(shù)前角膜厚度及殘余基質(zhì)床厚度度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。所有患者按照衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的規(guī)范。排除手術(shù)禁忌，簽署知情同意書后接受手術(shù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2方法 手術(shù)應(yīng)用飛秒激光儀FemtoLDV制作角膜瓣(脈沖頻率為60kHz)，設(shè)置角膜瓣蒂位置于角膜上方，瓣厚度為90μm或者110μm。使用準(zhǔn)分子激光儀完成基質(zhì)切削過程。所有手術(shù)目標(biāo)均為正視狀態(tài)。

觀察術(shù)前CDVA、屈光狀態(tài)和眼壓，術(shù)后1、3mo主觀感覺、裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、屈光狀態(tài)和眼壓[術(shù)前眼壓為非接觸性眼壓計(NCT)測量,術(shù)后因為角膜經(jīng)過切削后，NCT測量不準(zhǔn)確，采用的是NCT+修正眼壓值，即NCT和Pentacam眼前節(jié)分析儀測量眼壓值]。術(shù)后1d開始使用0.1%氟米龍眼滴眼液、左氧氟沙星滴眼液4次/d，之后每周遞減1次，直至1mo停藥。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，非高度近視組除角膜基質(zhì)床、術(shù)前球鏡符合正態(tài)分布，其余數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布；高度近視組除術(shù)前球鏡符合正態(tài)分布，其余數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布。計量資料非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距P50(P25,P75)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。兩組間的參數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗；組內(nèi)參數(shù)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗；χ2檢驗用于兩組之間百分率的比較；四格表中，有2個單元格的理論頻數(shù)小于5，采用Fisher確切概率法用于兩組之間百分率的比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組間的非參數(shù)比較采用Friedman檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準(zhǔn)為α=0.0167。

2 結(jié)果

2.1 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者術(shù)后效果 兩組患者所有眼UDVA在術(shù)后3mo達(dá)到0(LogMAR)，兩組患者術(shù)后3mo UDVA[90μm角膜瓣組：-0.2(-0.1,-0.2)；110μm角膜瓣組：-0.1(-0.1,-0.2)]和術(shù)前CDVA[(90μm角膜瓣組:-0.1(0,-0.1); 110μm角膜瓣組:0(0,-0.1) ]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z90μm角膜瓣組=-4.767，P90μm角膜瓣組<0.01；Z110μm角膜瓣組=-4.253，P110μm角膜瓣組<0.01),見表3。兩組患者眼壓隨著時間推移有降低趨勢，其中90μm角膜瓣組手術(shù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.622，P=0.02)，進(jìn)一步比較術(shù)后1mo和術(shù)后3mo差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。110μm角膜瓣組手術(shù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.588，P=0.08), 見表4。

2.2 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者術(shù)后效果 兩組患者術(shù)后3mo UDVA[90μm角膜瓣組：-0.1(0,-0.2)，110μm角膜瓣組：-0.1(-0.1,-0.2)]和術(shù)前CDVA比較[90μm角膜瓣組:0(0,0)，110μm角膜瓣組:0(0,-0.1)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z90μm角膜瓣組=-4.853，P90μm角膜瓣組<0.01；Z110μm角膜瓣組=-5.755，P110μm角膜瓣組<0.01)，見表5。90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組術(shù)后1mo均表現(xiàn)為眼壓波動較大，術(shù)后3mo接近術(shù)前水平。其中90μm角膜瓣組手術(shù)前后各時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.742，P=0.01)，進(jìn)一步比較術(shù)后1mo和術(shù)后3mo差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。110μm角膜瓣組手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.033，P=0.22), 見表6。

3 討論

本研究把數(shù)據(jù)分為高度近視組和非高度近視組，分別比較了兩種制瓣厚度術(shù)后3mo的UDVA不差于術(shù)前CDVA的眼數(shù)百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組制瓣厚度都具有良好的有效性；術(shù)后3mo時，用兩種制瓣厚度的非高度近視組95%以上的術(shù)后SE在±1.00D范圍內(nèi)，98%以上的術(shù)眼散光小于1.00D，用兩種制瓣厚度的高度近視組90%以上的術(shù)后SE在±1.00D范圍內(nèi)，95%以上的術(shù)眼散光小于1.00D，組間百分比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示了良好的準(zhǔn)確性；另外，高度近視組和非高度近視組，無論應(yīng)用哪種厚度制瓣，術(shù)后3mo較1mo時SE差值間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組屈光效果在整體上體現(xiàn)了良好的穩(wěn)定性。

屈光手術(shù)中角膜瓣的制作被認(rèn)為是準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)過程中的關(guān)鍵性步驟，該術(shù)式對角膜組織有一定的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后修復(fù)是影響術(shù)后屈光效果的一個重要因素。研究認(rèn)為，薄瓣組(80～100μm)對神經(jīng)損傷較輕，恢復(fù)較快，干眼癥狀較輕，因此對視覺質(zhì)量影響較小[1-2]，但有研究認(rèn)為薄瓣組會出現(xiàn)角膜皺褶，引起高階像差的增加[3-4]，還有些研究認(rèn)為制作較薄的角膜瓣，接近前彈力層，易損傷基底膜，誘發(fā)炎癥發(fā)生，角膜瓣不能和基質(zhì)床很好貼合，角膜前表面不規(guī)則，導(dǎo)致視功能受損[5-6]。以往的研究中，多用飛秒激光制瓣和板層刀制瓣進(jìn)行比較，因為兩種切削形式的設(shè)備、模式、精度皆不同，普遍認(rèn)為飛秒激光制瓣的效果會更勝一籌[7-9]。目前的研究中，應(yīng)用相同的飛秒設(shè)備對不同厚度制瓣方式進(jìn)行比較的文章還比較少，在我們的研究中，比較兩種不同厚度角膜瓣術(shù)后視力，屈光度和眼壓變化情況。從結(jié)果可知，在高度近視組和非高度近視組，無論采取90μm角膜瓣還是110μm角膜瓣，并未看出術(shù)后視力和屈光度變化有明顯差異，90μm角膜瓣組和110μm角膜瓣組具有同樣良好的有效性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。這可能與飛秒激光精確切削、兩種角膜瓣的厚度差異不大有關(guān)，也提示兩種厚度的臨床評估分析是安全可靠的，因此我們?yōu)榱吮Ａ舾嗟慕悄せ|(zhì)，推薦使用薄瓣手術(shù)。另外，我們還比較了眼壓波動情況，發(fā)現(xiàn)在剩余基質(zhì)床無差異的情況下，眼壓波動并沒有因為角膜瓣厚度的差異，表現(xiàn)出特異性的改變，這說明術(shù)后角膜瓣與基質(zhì)床之間的連接弱，維持角膜形態(tài)和生物力學(xué)主要靠剩余基質(zhì)床的厚度。這與既往的研究結(jié)果基本一致[10]。本文不足之處在于沒有把視力、屈光度和視覺質(zhì)量評估結(jié)合起來，接下來的工作需要在患者復(fù)查時，更好地做好Pentacam前節(jié)儀檢查，提高高階像差的重復(fù)性。

表1 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者一般資料比較P50(P25,P75)

表2 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者一般資料比較P50(P25,P75)

表3 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者術(shù)后效果

組別眼數(shù)術(shù)后UDVA優(yōu)于或等于術(shù)前 CDVA(眼,%)術(shù)后SE在±0.50D范圍內(nèi)(眼,%)術(shù)后SE在±1.00D范圍內(nèi)(眼,%)術(shù)后散光小于0.50D(眼,%)90μm角膜瓣組6057 (95)51 (85)60 (100)55(91.7)110μm角膜瓣組6057 (95)51 (85)57 (95)50(83.3) Z/χ2---1.905P--0.2440.168組別眼數(shù)術(shù)后散光小于1.00D(眼,%)術(shù)后3mo與1mo SE差值[P50(P25,P75)]術(shù)后3mo與1mo SE差值在±0.50D范圍(眼,%)術(shù)后3mo與1mo SE差值在±1.00D范圍(眼,%)90μm角膜瓣組6060(100)0(-0.25,+0.25)57(95)60(100)110μm角膜瓣組6058(96.7)0(0.25,+0.25)55(91.7)60(100) Z/χ2--0.763--P1.000.4450.717-

表4 90μm和110μm角膜瓣組非高度近視患者術(shù)后眼壓比較 [P50(P25,P75),mmHg]

表5 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者術(shù)后效果

組別眼數(shù)術(shù)后UDVA優(yōu)于或等于術(shù)前 CDVA(眼,%)術(shù)后SE在±0.50D范圍內(nèi)(眼,%)術(shù)后SE在±1.00D范圍內(nèi)(眼,%)術(shù)后散光小于0.50D(眼,%)90μm角膜瓣組5853(91.4)48(82.8)55(94.8)42(71.4)110μm角膜瓣組5856(96.6)48(82.8)54(93.1)42(71.4) Z/χ2----P0.438-1.00-組別眼數(shù)術(shù)后散光小于1.00D(眼,%)術(shù)后3mo與1mo SE差值[P50(P25,P75)]術(shù)后3mo與1mo SE差值在±0.50D(眼,%)術(shù)后3mo與1mo SE差值在±1.00D(眼,%)90μm角膜瓣組5857(98.2)0(-0.25,+0.25)44(75.9)56(96.6)110μm角膜瓣組5855(94.6)0(-0.25,+0.25)50(86.2)57(98.3) Z/χ2-2.0190.536-P0.6180.1550.4641.00

表6 90μm和110μm角膜瓣組高度近視患者術(shù)后眼壓比較 [P50(P25,P75),mmHg]