丁 雯，楊 煒，張奕霞，焦夢晨

目的：探究在白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術前，應用人工淚液對白內障合并干眼癥患者術后淚膜功能及干眼的影響。

方法：納入2018-06/2019-06在我院接受超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術前合并干眼癥的白內障患者107例107眼。隨機分為對照組：術前未使用人工淚液；研究組：術前1wk使用0.1%玻璃酸鈉人工淚液滴眼液。觀察并分析兩組患者術前、術后7、30d的臨床癥狀評分、淚膜破裂時間檢查(BUT)、基礎淚液分泌試驗(SⅠt)以及角膜熒光染色評分(FL)情況。

結果：兩組術前OSDI評分(28.59±8.10 vs 29.08±9.18分)、BUT(5.15±0.47 vs 5.02±0.53s)、SⅠt(6.86±0.98 vs 6.71±1.02mm/5min)、FL評分(3.96±0.89 vs 3.76±0.83分)均無差異(P>0.05)。術后7、30d，研究組OSDI評分(42.12±10.54、48.71±9.74分)和FL評分(5.10±1.12、4.55±1.04分)顯著低于對照組，研究組BUT(3.29±0.54、3.56±0.45s)與SⅠt(5.62±0.91、5.21±0.73mm/5min)均顯著高于對照組(P<0.05)。

結論：超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術前應用人工淚液可明顯改善術后早期干眼癥狀,恢復淚膜功能，防止術后干眼癥加重。

0 引言

干眼癥是由于淚液高滲性、淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥和神經感覺異常導致的多因素疾病，其主要特點是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失和眼表癥狀[1]。目前，干眼癥的發(fā)病率在逐年增加，我國干眼癥的發(fā)病率高達30%[2]。在臨床工作中，越來越多的白內障患者在接受超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(Phaco+IOL)植入術前已確診合并有干眼癥。先前有研究表明人工淚液能夠有效地緩解干眼癥狀，恢復淚膜的穩(wěn)定性，已廣泛應用于白內障術后干眼癥治療[3-5]。但對于白內障合并干眼癥的患者，在術前是否需要使用人工淚液進行干預，以及處理后對術后淚膜穩(wěn)定性和干眼癥的影響，目前相關研究較少。因此，本團隊擬設計前瞻性病例對照研究，探究合并干眼癥的患者在接受Phaco+IOL植入術之前應用人工淚液對術后淚膜穩(wěn)定性的恢復以及干眼癥狀改善情況，進而更好地指導臨床白內障合并干眼癥患者的診療。

組別術前術后7d術后30dP術前 vs 術后7dP術前 vs 術后30dP術后7d vs 術后30d對照組28.59±8.1049.48±9.4656.70±8.63<0.01<0.01<0.01研究組29.08±9.1842.12±10.5448.71±9.74<0.01<0.01<0.01t-0.293.804.49P0.77<0.01<0.01

注：對照組：術前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預。

1 對象和方法

1.1對象 根據(jù)研究方案，納入2018-06/2019-06在我院診斷為白內障合并干眼癥并接受超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術的患者120例120眼。隨機分為對照組：術前未使用人工淚液；研究組：術前1wk使用0.1%玻璃酸鈉人工淚液滴眼液，每日6次。由于病例資料不全，失訪患者13例13眼，最終共有107例107眼患者納入本項研究進行分析。其中研究組51例51眼，男27例27眼，女24例24眼，年齡53～75(平均61.8±6.02)歲，病程1～5(平均2.7±0.8)a。對照組56例56眼，男31例31眼，女25例25眼，年齡55～73(平均62.7±5.13)歲，病程1～5(平均2.6±0.7)a。兩組年齡(t=0.163，P=0.85)、性別比(χ2=0.06，P=0.80)和術前病程(t=-0.888，P=0.38)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

納入標準：年齡相關性白內障患者；術前診斷合并有干眼癥；無長期眼部用藥史的患者。排除標準：術前診斷未合并干眼癥；曾有眼部手術或者外傷；有角膜炎、眼底出血等其他眼科疾??；干燥綜合征、糖尿病等全身性疾??；術前長期眼部使用影響淚膜穩(wěn)定性的藥物等。該研究已通過本院倫理委員會審批，納入患者時，所有患者均簽署試驗知情同意書以及手術同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法與術后治療 使用10g/L奧布卡因表面麻醉3次,行透明角膜切口并于前房內注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕除晶狀體前囊膜、水分離晶狀體皮質及核，超聲乳化其晶狀體核，植入人工晶狀體。術畢,在結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。術后處理：兩組患者術后均常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼液、左氧氟沙星滴眼液、小牛血血清去蛋白眼用凝膠、0.1%玻璃酸鈉人工淚液，每日4次；每周遞減1次，1mo后停藥。

1.2.2觀察方法及指標 兩組患者分別在術前，術后7、30d接受眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷、淚膜破裂時間檢查(break up time，BUT)、基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)以及角膜熒光染色評分(fluorescein stain test,FL)檢測。本研究采用OSDI問卷共12項，總分100分，一般認為大于25分為干眼患者，分值越大，提示患者的眼表癥狀越嚴重。BUT：將熒光素鈉試紙用生理鹽水濕潤，置于下瞼結膜囊，囑眨眼4次后，用鈷藍色裂隙燈觀察淚膜，觀察最后1次眨眼開始到出現(xiàn)黑線或黑斑為止，秒表測得時間記錄為BUT時間，如上反復3次，取平均值，BUT時間<10s為淚膜不穩(wěn)定。SⅠt：在無眼部表面麻醉的情況下，將淚液檢測濾紙上端反折5mm，置于下眼瞼中外1/3的結膜囊內，囑患者輕輕閉眼后5min取出，從折疊處測量濾紙的濕潤長度，若<10mm/5min，則為淚液分泌量不正常。FL：將熒光素溶液滴入下瞼結膜囊內，自然眨眼4次，鈷藍光裂隙燈觀察，將角膜著染范圍分成4個象限，點狀染色、片狀染色或絲狀物均為陽性，代表角膜上皮缺損，共12分，每個象限為0～3分，角膜上皮無染色為0分，角膜散在點狀熒光著色為1分，角膜略密集著色未融合為2分，角膜密集或片狀著色為3分,總分>3分即為干眼。干眼癥診斷標準參考由中華醫(yī)學會制定的《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[6]。

2 結果

2.1兩組患者術前和術后不同時間OSDI評分比較 兩組患者不同時間段OSDI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=11.78，P組間<0.01；F時間=98.22，P時間<0.01；F組間×時間=3.49，P組間×時間=0.03)。在術后7、30d的評分中，研究組OSDI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在兩組患者不同時間段OSDI評分兩兩比較中，術后OSDI評分逐漸增高，但是研究組OSDI評分增高幅度小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

2.2兩組患者術前和術后不同時間BUT比較 兩組患者不同時間BUT比較，差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=4.39，P組間=0.02；F時間=646.51，P時間<0.01；F組間×時間=7.99，P組間×時間<0.01)。在術后7、30d中，研究組BUT高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術后7d淚膜破裂時間與術前相比均降低，研究組降低幅度小于對照組，并在術后30d后逐漸升高，不同時間段兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

組別術前術后7d術后30dP術前 vs 術后7dP術前 vs 術后30dP術后7d vs 術后30d對照組5.15±0.472.97±0.673.30±0.46<0.01<0.01<0.01研究組5.02±0.533.29±0.543.56±0.45<0.01<0.01<0.01t1.21-2.63-2.92P0.230.01<0.01

注：對照組：術前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預。

組別術前術后7d術后30dP術前 vs 術后7dP術前 vs 術后30dP術后7d vs 術后30d對照組6.86±0.985.24±0.754.75±0.65<0.01<0.01<0.01研究組6.71±1.025.62±0.915.21±0.73<0.01<0.01<0.01t0.72-2.32-3.44P0.470.02<0.01

注：對照組：術前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預。

組別術前術后7d術后30dP術前 vs 術后7dP術前 vs 術后30dP術后7d vs 術后30d對照組3.96±0.895.86±1.355.23±1.11<0.01<0.01<0.01研究組3.76±0.835.10±1.124.55±1.04<0.01<0.01<0.01t1.193.133.27P0.24<0.01<0.01

注：對照組：術前未使用玻璃酸鈉滴眼液；研究組：術前1wk使用玻璃酸鈉滴眼液干預。

2.3兩組患者術前和術后不同時間段SⅠt比較 兩組患者不同時間段SⅠt比較,差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=5.76，P組間=0.01；F時間=329.68，P時間<0.01；F組間×時間=9.82，P組間×時間<0.01)。兩組患者術后不同時間基礎淚液分泌試驗兩兩比較，術后SⅠt逐漸降低，但是研究組SⅠt降低幅度小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后7、30d，研究組SⅠt高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.4兩組患者術前及術后不同時間FL比較 兩組患者不同時間FL比較，差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=8.42，P組間<0.01；F時間=1420，P時間<0.01；F組間×時間=53.07，P組間×時間<0.01)。術后7、30d，研究組熒光素染色評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者術后7d FL與術前相比均增加，研究組增加幅度小于對照組，在術后30d后逐漸降低，不同時間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表4)。

3 討論

隨著我國老齡化的進程加快，年齡相關性白內障患者的人數(shù)日益增多。而隨著年齡的增長，人體激素水平下降，常引起淚腺和瞼板腺功能減退，淚液分泌功能下降以及淚膜穩(wěn)定性變差。因此，越來越多的年齡相關性白內障患者在接受Phaco+IOL植入術前常合并干眼癥。

多項對Phaco+IOL植入術治療年齡相關性白內障合并干眼癥的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術后會有短期干眼癥傾向，并且術前合并干眼癥的患者表現(xiàn)更為明顯[7-8]。本研究所納入的研究對象均為術前合并有干眼癥的白內障患者。結果表明術后OSDI評分與淚膜穩(wěn)定性檢測指標與術前相比，兩組患者的OSDI評分和FL評分均明顯增高，BUT和SⅠt明顯降低。通過整理相關文獻以及總結自身臨床實踐，我們認為以下主要原因會導致Phaco+IOL植入術后干眼癥：(1)Phaco術中手術器械以及超聲能量損傷角膜上皮細胞，致使角膜水腫，淚膜穩(wěn)定性下降；(2)手術創(chuàng)傷會誘導上皮細胞合成并釋放大量的炎癥因子；(3)Phaco切開顳側透明角膜時會損傷部分周圍神經纖維，使得乙酰膽堿和膽堿酯酶發(fā)生轉運障礙，角膜知覺減退，BUT縮短；(4)術中表面麻醉也可引起角膜上皮點狀剝脫，使得術后淚膜穩(wěn)定性和敏感性降低。這些原因同時也可能會加重術前合并有干眼癥患者的癥狀，影響其生活質量。

人工淚液與自身正常淚液具有相似的理化性質，可以提高眼表的濕度和潤滑度，有效緩解干眼的癥狀，是干眼癥治療的重要方式[9]。蘇芮等[10]證實Phaco術前應用人工淚液能夠顯著延長術后7、30d的BUT和SⅠt，并減少FL著色密集度，有助于術后的早期干眼癥狀的改善和淚膜功能的恢復。張媛等[11]同樣發(fā)現(xiàn)術前滴用人工淚液干預后，飛秒激光制瓣LASIK術后早期淚膜功能恢復更快。劉湘云等[12]研究同樣發(fā)現(xiàn)，術前使用玻璃酸鈉眼液對超聲乳化術后7、30d干眼癥狀評分、BUT等指標均有改善?，F(xiàn)本研究也獲得相似的結果，研究組在術后7、30d的OSDI評分和FL評分均顯著低于對照組，而BUT和SⅠt均顯著高于對照組，并且相對于術前研究組OSDI評分和FL評分增高幅度小于對照組，BUT和SⅠt降低幅度也小于對照組。研究發(fā)現(xiàn)對于術前合并有干眼癥的白內障患者，術前積極使用人工淚液玻璃酸鈉進行抗干眼治療，能夠促進術后淚膜的恢復，有效防止超聲乳化術后干眼癥的癥狀進一步加重。

綜上所述，白內障合并干眼癥患者在接受Phaco+IOL植入術之前應用人工淚液能夠有效促進術后淚膜穩(wěn)定性的恢復，減輕患者術后干眼癥狀，提高患者的生活質量。同時在手術過程中，應注意手術操作，減少手術器械對角膜上皮的損傷，合理使用麻醉藥物，并在術后及時檢測淚膜的變化，避免干眼癥狀的加重。