林瑩宣 于素麗 陳語安 郭 義

（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100026；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617）

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，肥胖的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢。肥胖者脂肪組織中免疫細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生炎癥因子，誘發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)，干擾外周組織胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)，影響葡萄糖代謝[1]。2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病患者人數(shù)居全球首位[2]，而肥胖為糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一，長期肥胖人群中糖尿病發(fā)病率是普通人的5倍以上；此外，肥胖會(huì)加重胰島素抵抗，增加了糖尿病患者血糖控制的難度[3]。因此對(duì)糖尿病合并肥胖患者有效控制血糖的同時(shí)積極調(diào)脂減重有重要意義。研究表明針刺及中藥湯劑治療糖尿病合并肥胖患者有效[4-5]。近年來我們臨床采用三黃湯聯(lián)合針刺治療糖尿病合并肥胖患者取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例糖尿病合并肥胖患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組50例。治療組男27例，女23例；年齡40～75歲，平均年齡（63.25±1.14）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（31.25±2.54）kg/m2；病 程3～5年，平 均病 程（3.41±0.21）年。對(duì)照組男28例，女22例；年 齡40～76歲，平 均 年 齡（63.55±1.33）歲；平 均BMI（31.64±2.85）kg/m2；病 程3～5年，平 均 病 程（3.21±0.40）年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]及《中國成人肥胖癥防治專家共識(shí)》[7]擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病合并肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2型糖尿病患者；年齡25～80歲之間者；認(rèn)知功能正常，可配合本研究者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因性腺減退癥、庫欣綜合征、下丘腦綜合征、垂體瘤疾病引起的肥胖患者；因肝炎、甲亢和妊娠糖尿病引起的高血糖患者；本研究前接受抗精神藥物、糖皮質(zhì)激素治療者；感染、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒者；合并造血系統(tǒng)、心腦血管和肝腎嚴(yán)重疾病者；妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用針刺治療，分2組取穴，一組選取陽陵泉、氣海、大橫、足三里、天樞、中脘、太沖穴，另一組選取脾俞、氣海、足三里、肝俞、胰俞穴。對(duì)2組穴位進(jìn)行交替針刺。局部皮膚消毒后，采用0.3 mm×45 mm毫針針刺，得氣后，采用平補(bǔ)平瀉法。留針30 min，間隔10 min行針1次。2～3次/周，10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程相隔3～5 d，治療4個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑三黃湯口服，藥物組成：制大黃6 g、黃芩10 g、黃連3 g。每日1劑，水煎，早晚2次溫服，治療2個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血糖水平 比較2組患者治療前后血糖變化情況，包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），其中FPG、2hPG采用葡萄糖氧化酶法檢測，HbA1c通過高壓液相色譜法檢測。

3.1.2 肥胖指標(biāo) 比較2組患者治療前后肥胖指標(biāo)變化情況，包括體重、BMI、腰圍。

3.1.3 血脂水平 比較2組患者治療前后血脂變化情況，包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，使用全自動(dòng)分析儀進(jìn)行3次連續(xù)檢測，取平均值。

3.1.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 比較2組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況，包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、過氧化氫酶（CAT）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px），采用ELISA法檢測，相關(guān)操作依據(jù)試劑盒說明進(jìn)行。

3.1.5 胰島素相關(guān)指標(biāo) 比較2組患者治療前后空腹胰島素（FINS）水平，并計(jì)算胰島素分泌指數(shù)（Homa-β）及胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR），F(xiàn)INS通過電化學(xué)發(fā)光儀檢測。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后肥胖指標(biāo)比較 見表1。

3.3.2 2組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 見表2。

3.3.3 2組患者治療前后胰島素指標(biāo)比較 見表3。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后肥胖指標(biāo)比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后肥胖指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 體重/kg BMI/（kg/m2） 腰圍/cm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 73.22±12.54 67.24±11.65#* 28.91±3.34 25.34±3.36#* 95.14±6.61 86.51±4.35#*對(duì)照組 50 72.61±7.82 70.94±7.47# 27.07±1.76 26.88±1.67# 96.21±6.95 99.75±6.42#

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s） 單位：mmol/L

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s） 單位：mmol/L

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 5.01±1.15 4.81±0.94#* 2.14±1.12 1.64±1.05#* 1.23±0.21 1.56±0.57#* 2.74±0.62 2.55±0.52#*對(duì)照組 50 5.44±1.32 5.12±1.07# 2.16±1.42 1.87±2.17# 1.24±0.30 1.31±0.34# 3.31±0.83 3.17±0.96#

表3 治療組與對(duì)照組治療前后胰島素指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后胰島素指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) FINS/（IU/mL） Homa-β/（mmol/L） Homa-IR#（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 4.01±0.89 6.41±1.23#* 34.65±3.87 43.56±2.54#* 2.87±0.15 1.47±0.73#*對(duì)照組 50 4.92±0.87 6.65±1.57# 32.24±3.62 49.59±2.47# 2.71±0.23 1.64±0.41#

3.3.4 2組患者治療前后血糖指標(biāo)比較 見表4。

3.3.5 2組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表5。

4 討論

糖尿病合并肥胖歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，食積停滯，中焦為之壅塞，樞機(jī)不得斡旋，導(dǎo)致運(yùn)化失職，脾氣郁阻，胃氣壅滯；脾不能為胃行其津液，脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為濕、為痰、為濁、為膏、為脂。痰、濕、膏、脂相互膠結(jié)，郁而化熱，形成痰濁、郁熱或痰熱互結(jié)，熱盛傷陰耗氣，終致陰陽兩虛，變證叢生?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺拭乐l(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧悄虿『喜⒎逝终撸嘤捎谙忍旆A賦不足，后天長期食用肥甘之物，肥則礙胃，甘則滯脾，肥甘若滯礙脾胃，則影響脾胃之升降功能，食物壅滯中焦，滿而不化，郁久化熱，導(dǎo)致胃熱，胃熱又會(huì)引起多飲、多食，致使內(nèi)熱更甚[8]。臟腑長期處于脾氣不運(yùn)、胃氣阻滯、腸道壅塞狀態(tài)中，久則衍生痰、瘀、膏、毒等病理產(chǎn)物，阻滯于中焦，致中焦氣滯，肝之疏泄功能失調(diào)，肝膽之氣升發(fā)受阻，內(nèi)熱上擾肝膽，形成肝胃郁熱之證[9]，故治療應(yīng)以開郁清熱為法則。

三黃湯出自《傷寒論》，有涼血止血、清熱解毒之功效?！肚Ы鹨健酚涊d該方可治療“男子五勞七傷，消渴不生肌肉”。三黃湯方中制大黃通濁瀉腑，瀉下焦之火，破積消滯；黃芩瀉上焦之火，清肺熱；黃連瀉中焦之火，清熱除煩。三藥合用，清上中下三焦之熱，共奏清熱瀉火解毒之效?，F(xiàn)代藥理研究表明黃連素和大黃酸能改善葡萄糖耐量，保護(hù)胰島功能。黃連素為黃連有效成分，能夠促進(jìn)胰島細(xì)胞再生和胰島素釋放，改善胰島β細(xì)胞功能，從而調(diào)節(jié)脂代謝過程；大黃素為大黃主要構(gòu)成成分，具有清除自由基、抗氧化的功效[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血脂、血糖水平及體重、體重指數(shù)、腰圍均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后治療組胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR）低于對(duì)照組，空腹胰島素（FINS）、胰島素分泌指數(shù)（Homa-β）高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明三黃湯聯(lián)合針刺治療糖尿病合并肥胖患者有效，不僅能降低患者血糖水平，改善胰島素抵抗，還能減輕患者體重，逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激對(duì)組織的損傷，延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。下一步擬納入更多樣本，進(jìn)一步探究治療糖尿病合并肥胖的有效方法及其具體作用機(jī)制。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s）

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 空腹血糖/（mmol/L） 餐后2h血糖/（mmol/L） 糖化血紅蛋白/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 6.31±1.83 5.62±1.51#* 10.71±2.75 8.31±2.41#* 7.15±0.91 6.44±0.53#*對(duì)照組 50 7.34±1.28 6.81±1.17# 10.24±2.55 8.49±1.28# 7.21±1.10 7.01±1.22#

表5 治療組與對(duì)照組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表5 治療組與對(duì)照組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

SOD/（IU/L） MDA/（nmol/L） CAT/（IU/L） GSH-Px/（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 72.31±7.30 115.24±9.81#* 1041.72±105.43 659.24±90.27#* 68.21±7.76 45.94±5.68#* 100.66±10.25 153.26±15.31#*對(duì)照組 50 72.21±7.10 95.24±8.26# 1053.31±102.84 875.13±87.25# 67.21±7.44 46.21±5.95# 102.64±10.21 120.91±12.50#*組別 例數(shù)